近日，Circulation 杂志上刊登了最新一期的心电图挑战，展示了 III 度房室传导阻滞中的心室逆传。非常精彩的心电图，希望各医务工作者积极留言讨论、指正。
病史简介
患者为 65 岁老年男性，有高血压病史，目前正接受 β 受体阻滞剂治疗。患者接受常规检查，发现脉搏缓慢，因此行心电图检查，患者心电图如下。
图 1：患者心电图
问题：患者心电图有何异常？
心电图解析
患者心电图示规则心律，心率 48 次/分。QRS 波时限正常（0.08 秒），形态正常，电轴在 0°- 90°之间（I、aVF 导联上 QRS 波正向）。QT/QTc 间期正常（440/390 毫秒）。可见 P 波（+），但是 P 波和 QRS 波无固定关系，这一点可从 PR 间期不定看出。这种表现提示房室分离，I、II、aVF、 V4 - V6 导联上 P 波正向。因此，这是潜在的窦性 P 波。大部分 PP 间期 （└┘）一致，大约 75 次/分。
房室分离的原因有两个：一个是完全性房室传导阻滞（III 度），此情况下房率比室率要快；另一个是安装起搏器（交界区或者心室），此情况下房率比室率要慢。因此该心电图是 III 度房室传导阻滞，逸博心律发生在交界区。逸博心律的诊断是依据 QRS 波的形态，而不是心率，本例中 QRS 波形态正常。
图中可见 2 个比较长的 PP 间期（↔），每个 PP 间期后面都有 QRS 波（第 3、4、6 个；[v]），这些 QRS 波形态略有不同，每个 QRS 波后面都有负向偏转（^）。这代表逆行 P 波，这是因为心室激动传导至交界区所致。因为心室激动逆传，窦房结被重新激动，导致 PP 间期延长。完全性房室传导阻滞病例中至多有 40% 存在心室激动逆传心房。
这都要归因于房室结部位正/逆向传导的通路不同，我们称之为双径路，其中一条允许心室激动逆传，或者存在只允许逆传的隐匿性传导通路。
此外，两个期前 P 波（*）和其他的窦性 P 波形态不同，这个 P 波并未下传，称之为阻滞性心房波。这些未下传的 P 波也可以自主重新激动窦房结。
