心电图挑战:PR 间期延长的结性三联律

2016-03-04 20:04 来源:丁香园 作者:Tyeln
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近期,来自波士顿西罗克斯伯医院的 Philip 博士等在 Circulation 杂志上分享了一则有趣的心电图病例,一起来剖析这张心电图吧!

女性患者,45 岁,平时定期门诊随访,因常规体格检查至门诊。既往无心脏病史,但有轻微高血压,正在服用氢氯噻嗪。脉搏不规则,ECG 结果如图 1 所示。

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图 1 门诊心电图

由图可知,心律不规则,但有意思的是所有的长 RR 间期(1.16 s)、中等 RR 间期(0.64 s)和短 RR 间期(0.58 s)都是等长的。因此,这是规律的不规则心律。

其具体模式分析为:每 3 个 QRS 波后跟着 1 个停顿。平均心率为 72 bpm。第一个和第三个 QRS 波宽度和形态相同(0.08 s),电轴约为-30°(I 导联为正性 QRS 波,AVF 导联为负性 QRS 波和 II 导联为双相波)。QT/QTc 间期都正常(360 ms/390 ms)。第一个和第三个 QRS 波之前有 1 个 P 波(+,*),心率 50 bpm 时 PP 间期恒定不变(┌┐)。I、II、AVF 和 V4-V6 导联上,P 波为正性。因此,该心律中有潜在窦性心动过缓。

每个初始 QRS 波所在的 PR 间期较为稳定(0.26 s),符合 I 度房室传导阻滞或 I 度房室传导延迟。第三个 QRS 波的 PR 间期同样也恒定不变,但宽度较长(^)(0.32 s)。第二个 QRS 波(↑)宽度正常(0.08 s),且形态与第一个和第三个 QRS 波相同。然而,该 QRS 波前没有 P 波。因此,这是这种情况符合交界性期前收缩。

交界性波的电轴正常,介于 0°到 90°之间(I 和 aVF 导联上表现为正性 QRS 波),与窦性波电轴左偏相反。另外,这些波在一些导联上的振幅可能有轻微不同。与窦性波相比,交界性波并不常见轻度振幅和电轴改变,因为交界性波直接进入希氏束,而正常情况下脉冲是起源于心房,通过房室结传导进入希氏束。此外,交界性期前收缩波和停顿没有关系,而且不改变 PP 间期。因为每两个 QRS 波后面跟着 1 个交界性期前收缩波,所以这是结性三联律。

交界性期前收缩波是逆行性隐匿性传导,所以它前面的 PR 间期不会比基线 PR 间期长。交界性期前收缩波导致仅有部分脉冲通过房室结进行房室传导(也就是说,这个波隐匿在房室结内,导致房室结相对不应答)。下一个 P 波是通过房室结传导的,但由于房室结处于相对不应答状态,这个传导速度就会变慢,导致 PR 间期稍微延长。

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编辑: 陈润泰

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