在临床上，我们往往需要权衡抗栓药物的利弊，比如正在服用抗凝药物的患者出现上消化道出血，我们该如何处理呢？通过下面的病例学习，相信大家会有所收获。
病例介绍
患者，女，78 岁，因「乏力、活动后呼吸困难伴头晕 1 天」入院，患者自诉入院前天晚上解两次黑便，入院当天早晨再次解黑便一次，否认便血或咯血。既往有房颤、高血压和子宫内膜癌病史，曾行子宫切除术。10 年前，患者有胃溃疡上消化道出血病史，当时因颈动脉狭窄正在服用华法林和阿司匹林。
患者吸烟史多年，正在服用的药物包括阿哌沙班 5 mg bid、阿司匹林 81 mg、氨氯地平、阿替洛尔、阿托伐他汀、地高辛、氢氯噻嗪和雷洛昔芬。末次服用阿哌沙班时间为入院前 24 小时。
体格检查发现患者面色苍白，无发热，血压 118/58 mmHg，心率 79 次/分，氧饱和度 100%，胸骨左侧下缘可闻及收缩期柔和杂音，腹软，无肌卫。血常规显示血红蛋白 82 g/L（3 月前血红蛋白为 148 g/L），凝血酶原时间为 16.7 s（参考值 12.3~14.9 s），血肌酐在正常范围内。
治疗上予静滴质子泵抑制剂（PPI），并行食管、胃、十二指肠内镜（EGD）检查，结果显示胃溃疡合并活动性出血，注入肾上腺素并用探针烧灼后成功止血。随后复查血红蛋白 69 g/L，予输注 1u 红细胞，血红蛋白升至 80 g/L。
那么，出院前，以下哪种治疗方案最为合适？
A. 延迟抗凝治疗直至 EGD 后 8 周
B. 停用阿司匹林，48~72 小时之内开始阿哌沙班 5 mg bid 抗凝治疗
C. 立即抗凝治疗，但用华法林代替阿哌沙班，控制 INR 在 2~3 之间，并使用肝素作为桥接治疗
D. 48~72 小时内开始阿哌沙班 2.5 mg bid 抗凝治疗
E. 考虑行左心耳封堵术
病例分析
该病例为一例服用抗凝药物过程中出现上消化道出血的病例。新型口服抗凝药物（NOAC）在预防房颤患者卒中和系统性栓塞方面优于维生素 K 拮抗剂的同时，也增加消化道出血发生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班与华法林相比不增加消化道出血风险。
目前关于消化道出血中使用 NOACs 的指南大多数基于专家意见，需要进一步研究来确定重新开始抗凝治疗的时间。尽管 2.5 mg 阿哌沙班在有效预防血栓形成并发症的同时能更好的减少消化道出血风险，但该剂量适合年龄 80 岁及以上以及体重 60 kg 以下或血肌酐 ≥ 1.5 mg/dl 的患者，病例中的患者不符合标准，故 D 选项错误。
就该患者而言，出血危险因素为胃溃疡，若止血 72 小时之内未再出血，我们可以认为血管相对稳定，因此，胃镜治疗 3 天后恢复抗凝治疗是比较安全的。由于口服抗凝药联合抗血小板药物增加出血风险，而且该患者不存在联合用药适应症，所以应停用阿司匹林减少出血风险，而且停用阿司匹林并不会降低预防栓塞的效果。
对于该患者而言，恢复抗凝治疗最重要的考虑因素就是平衡再出和发生血栓栓塞事件的风险。如果再出血风险高，例如未能发现出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用 NOACs 过程中有多次出血事件发生，应考虑左心耳封堵术（E 选项）、射频消融或下腔静脉滤网置入术。由于该患者内镜治疗后无进一步出血，阿司匹林也可以停用，因此暂不需要侵入性治疗。
那么能否使用华法林替代阿哌沙班呢？（C 选项）。华法林与阿哌沙班相比非但不能减少再出血风险，反而增加颅内出血风险，而且患者既往服用华法林过程中出现过消化道出血，因此，C 选项错误。
患者 CHA2DS2-VASc 评分为 5 分，意味着在不抗凝的情况下，年卒中风险为 6.7%。抗凝过程中出现消化道出血可以使用血液制品和抗凝药拮抗剂，而且很少危及生命。最近一项队列研究表明正在服用维生素 K 拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿司匹林等药物的患者出现消化道出血后恢复抗栓治疗不增加消化道出血再发风险。因此，当消化道出血控制且再出血风险较低时，应在短期内恢复抗凝治疗。故排除 A 选项。
综上，该患者最为合适的治疗方案是停用阿司匹林，并在 48-72 小时之内恢复阿哌沙班 5 mg bid 抗凝治疗。
