心电图挑战:如何识别文氏阻滞?

2016-03-22 08:00 来源:丁香园 作者:iang
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近日,Circulation 发布了新一期的心电图挑战。老规矩,快来一试高下吧!

病史简介

患者,男,79 岁,既往有高血压病史,平时服用阿替洛尔和氢氯噻嗪降压治疗,本次因「前列腺肥大泌尿道梗阻致急性肾衰」就诊。查体心率偏慢,心电图检查结果如图 A 所示。入院后复查心电图结果如图 B。

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图 A:初次心电图检查结果

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图 B:入院后心电图检查结果

问题:患者心电图有何异常?

心电图解析

从图 A 可以看出,心电图节律规则,心率 42 次 / 分。QRS 波时限正常(0.08 s)且形态单一,电轴重度左偏(I 导联 QRS 波主波向上,II 和 aVF 导联主波向下)。引起心电图电轴重度左偏的原因有两种:陈旧性下壁心肌梗死(II 和 aVF 导联可见病理性 Q 波)或左前分支传导阻滞(II 和 aVF 导联 QRS 波呈 rS 型),可见,本例电轴重度左偏的原因为左前分支传导阻滞。

接下来分析 P 波,每一 QRS 波前均有一 P 波(+ 所示),且 PR 间期恒定(0.20 s)。P 波在 I、II、aVF 和 V4-V6 导联直立,提示为窦性 P 波。除了 + 标记的 P 波外,还可见另一 P 波(* 所示),形态与 QRS 波前的 P 波一致,位于每一 QRS 波之后,且不向下传导。测量发现 PP 间期恒定(└┘ 所示),因此该心电图为二度房室传导阻滞,房室传导比例为 2:1。

2:1 房室阻滞可能属莫氏 I 型或 II 型房室传导阻滞。如何鉴别呢? 只能通过传导模式的改变来实现。若出现连续 2 个向下传导的 P 波且 PR 间期延长,则为 I 型传导阻滞,若 PR 间期不变,则为 II 型传导阻滞。另外,若出现完全性(三度)房室传导阻滞合并交界性逸搏心律,则为 I 型传导阻滞,若合并室性逸搏心律,则为 II 型传导阻滞。当然,就图 A 而言,难以下定论,再来看图 B。

从图 B 可以看出,心电图节律不规整,但存在一固定模式,即 2 个连续的 QRS 波群之后漏掉一 QRS 波。所有长 RR 间期相等(1.4 s),短 RR 间期也相等(0.92 s),因此,该心电图节律为规律性不规律,平均心率 54 次/分。

所有 QRS 波形态和时限正常,电轴同样重度左偏,QT 间期正常。每个 QRS 波前均有一 P 波,且 P 波在 I、II、aVF 和 V4-V6 导联直立,提示为窦性 P 波,且 PP 间期(┌┐ 所示)恒定。

再看 PR 间期,可以发现,两个连续的 QRS 波前的 PR 间期不一致,后一个 QRS 波前的 PR 间期(^ 所示)较前一个延长(分别为 0.32 s 和 0.20 s),而且 2 个 QRS 波之后的 P 波(* 所示)未下传,根提前面的鉴别要点,图 B 为二度 I 型房室传导阻滞,房室传导比例为 3:2。因此,图 A 为二度 I 型房室传导阻滞,传导比例为 2:1。

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编辑: 任杨源

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