心衰紧急时刻 这 7 种药物可以救患者的「心」

2016-03-25 15:19 来源:丁香园 作者:emmanan
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强心药,又称正性肌力药,是心功能不全治疗的主力军之一。如能正确使用,往往能拯救病人于一线间。那么强心药都有哪些呢?用法又是怎样?下面我们就来八一八。

强心药分为强心苷类和非强心苷类。

强心苷类

又称为洋地黄类,包括地高辛、西地兰、洋地黄毒苷等。它们的作用机制、常见不良反应、禁忌症等均相似。

作用机制

1. 正性肌力作用:抑制 Na-K-ATP 酶活性,使 Na-Ca2+  交换增加,心肌细胞内 Ca2+浓度增加,强心;

2. 兴奋迷走神经减慢心率,负性传导;

3. 心脏电生理作用 

4. 降低神经内分泌系统活性,治疗心衰。

优点:增强充血性心力衰竭患者心脏的收缩力而不增加其心肌的氧耗。

缺点:治疗剂量与中毒剂量接近,易导致致命性心律失常。

危险因素 

低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全、高龄及不合理药物(如使血钾降低的药物等)联用,所以,使用前需查血电解质水平。它们亦有各自的特点,因此,对于不同的疾病状态,可选用不同的强心苷类药物。如,根据起效速度:毒毛花苷 K> 西地兰(毛花苷丙)> 地高辛> 洋地黄毒苷。

因此,急性充血性心衰可选用毒毛花苷 K,慢性心衰常选用地高辛,西地兰适用于危重急症病人,可在短时期内反复、多次使用。

西地兰(毛花苷丙)

急性心衰伴快速心室率、房颤患者可应用西地兰 0.2~0.4 mg 缓慢静脉注射,2~4 h 后可再用 0.2 mg。针对室上性心动过速或用于控制心房颤动的心室率,未口服洋地黄者,首剂 0.4~0.6 mg,稀释后缓慢注射,无效可在 20~30 分后再给予 0.2~0.4 mg,最大 1.2 mg。若已经口服地高辛,则首剂 0.2 mg,之后视情加量。

地高辛 

常用于心力衰竭及室上性心率失常,常联用减慢心率的药物。尤其适用于左心室射血分数降低的心衰(NYHA Ⅱ~Ⅳ级);心功能 NYHA I 级患者不宜应用地高辛。还适用于应用利尿剂、ACEI(或 ARB)、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,LVEF ≤ 45%,仍持续有症状的患者,尤其适合伴有快速心室率的房颤患者。

对于急性心衰中慢性房颤的心室率的控制,首选地高辛或西地兰静脉注射。已应用地高辛者不宜轻易停用。

应用方法:用维持量 0.125~0.25 mg/d,老年或肾功能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率,剂量可增加至 0.375~0.50 mg/d。注意监测不良反应。

洋地黄毒苷

作用慢而持久,可达 14 天,临床并不常用。但因其主要在肝脏代谢,代谢物经肾排泄。适用于伴有肾功能损害的充血性心力衰竭患者。

口服成人常用量:洋地黄化,总量 0.7~1.2 mg,每 6-8 小时给 0.05~0.1 mg 口服;维持量一日 0.05~0.1 mg。需注意的是,强心苷类应用于肥厚性心肌病、肺心病及高血压性心脏病,不仅无用反而有害。

所以其禁忌证要牢牢记住:

室性心动过速、心室颤动;梗阻型肥厚型心肌病(除外伴有收缩功能不全或心房颤动者);预激综合症伴心房颤动或扑动,以上患者均属禁忌人群。

非强心苷类

包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂等。常用于急性心衰或慢性心衰恶化期,如急性心衰伴低心排血量综合征、难治性终末期心衰、肺动脉高压伴发右心衰竭等。拟交感胺类及双吡啶衍生物均增加细胞内 cAMP 浓度从而增加细胞内 Ca2+浓度,增强心肌收缩力,同时还有外周血管扩张作用。短期应用有良好的血液动力学效应,但需要注意,长期使用会增加死亡率。

拟交感胺类

常见药物为多巴胺及多巴酚丁胺。不推荐用于正接受 β 受体阻滞剂治疗的患者。

多巴胺 

小剂量作用于多巴胺受体,中剂量 2~10 µg/kg•min 作用于心肌 β1 受体,有正性肌力作用,大剂量作用于 α 受体。一般用于增加急性心衰伴血压低导致肾灌注受损时的肾灌注肾流量。用法:从 3 µg/kg•min  起始,逐渐加量。注意监测 SaO2,必要时給氧。

多巴酚丁胺 

作用于心肌的 β1 和β2 受体,提高心排血量,减轻外周阻力,心率增加作用较小。常用于外周关注不良或利尿效果不好的失代偿的心衰。副作用主要为室性心律失常,加重心肌缺血。

用法:从 2~20 µg/kg•min  静脉滴注。注意监测血压。肺动脉高压伴发右心衰竭可短期使用 2~5 µg/kg•min。出现脓毒性休克时,对于 CO 降低,多巴酚丁胺为首选降压药。当存在两种情况:

1. 心脏充盈压升高、CO 降低提示心肌功能障碍。

2. 尽管已取得了充足的血容量和足够的 MAP 仍出现灌注不足征象时,可输注多巴酚丁胺。

双吡啶衍生物——米力农 

为磷酸二酯酶抑制剂,在短期内有提高心脏指数和心排出量的作用。可用于正接受 β 受体阻滞剂治疗的失代偿心衰,或短期用于传统治疗不耐受的重症循环障碍患者。副作用为低血压和心率失常。

用法:首剂 25~75 µg/kg 静脉注射(>10 分钟),后续以 0.375~0.75 µg•kg-1•min-1 静脉滴注。

钙增敏剂——左西孟旦 

既是钙增敏剂,又有血管扩张和磷酸二酯酶抑制作用。适用于收缩功能不全所致的低心排血量但不伴低血压的患者。可用于正接受 β 受体阻滞剂治疗的患者。副作用为心动过速和低血压。

用法:首剂 12 µg/kg 静脉注射(>10 分钟),后续以 0.1 µg/kg•min  静脉滴注。可酌情减半或加倍。对于收缩压﹤100 mmHg 的患者,直接用维持剂量以防低血压的发生。注意监测血压和心电图。

编辑: 张秦溪

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