一文读懂围产期心肌病

2016-06-03 07:40 来源:丁香园 作者:陈晓英
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围产期心肌病可严重威胁产妇的生命,主要表现为左室功能不全和心衰。虽然疾病并不常见,但是发病率逐步升高。围产期心肌病的治疗与其他心肌病治疗相似,主要是神经激素拮抗剂的运用。研究表明围产期心肌病主要是由于晚期妊娠激素改变引起的血管功能异常,且可能有与基因缺陷相关。近日,来自宾夕法尼亚州大学佩雷尔曼医学院 Zolt Arany 教授就围产期心肌病进行综述分析,全文发表在 Circulation 上。

围产期心肌病(PPCM)的发病时间并无明确的定论。Demakis 发现绝大多数是在产后 1 周发病。但发病时间并不一致。怀孕时由于血流动力学改变,包括后负荷压力上升、血容量增加,心输出量增加约 40% 。然而,PPCM 在怀孕初始时患者一般无明显症状。目前关于 PPCM 的发病仍未明了。可能的原因包括病毒性心肌炎、营养缺乏、自身免疫性疾病、微嵌合状态以及血流动力学状态。

围产期心肌病发病与年龄相关,尽管女性可以在任何年龄发病,但是 > 50% 的患者发生 30 岁之后。而且 >  40 岁的患者发病率是 < 20 岁的 10 倍。在美国围产期心肌病在黑人发病率较高,且预后更差。

其次,患有先兆子痫和高血压的患者发生围产期心肌病的倾向更高。任何的高血压状态(先兆子痫、妊娠期高血压、慢性高血压)发生 PPCM 的风险明显升高,但是并无明显的种族差异。先兆子痫或者妊娠期高血压可引起肺水肿。妊娠合并高血压的患者相关心衰常常伴随心肌肥厚且射血分数保留,但预后较好。而在既往无心衰的患者中,先兆子痫可导致舒张功能障碍。而舒张功能障碍可在产后和先兆子痫后 1 年仍持续存在。先兆子痫可造成明显的心脏毒性,但是临床上常常无明显的症状。

另外,多胎妊娠状态发生围产期心肌病的风险相对较高,但是其他的危险因素包括贫血、哮喘、子宫收缩抑制延长、糖尿病、肥胖以及营养不良也是与 PPCM 相关性极大。

发生机制

怀孕时,孕妇血容量和红细胞面积增加,使得后负荷增加,心输出量增加约 20% ~50%,心率增约 15%~30%。尽管后负荷增加,血管弹性下降约 30% 。既往有心脏结构性疾病的患者在怀孕是常常表现为心衰。相反的是,围产期心肌病主要是在产后出现症状。分娩时增加血流动力学压力。但是即使中断分娩也不会改善其发展围产期心肌病的风险。这提示血流动力学压力似乎并不是围产期心肌病的主要致病原因。

其他的可能原因,包括微嵌合状态,胎儿来源的细胞怀孕时免疫抑制的情况下可出现胎儿来源的细胞,且可能存在母体心脏,进一步在分娩时诱发自身免疫。此外微嵌合状态的胎儿细胞能够修复受损心肌。此外营养不良可导致离子硒缺乏,在某些地域可能会更加严峻。

总的来说,围产期心肌病的发病因素并未明确,但是关于围产期心肌病的认识却有了极大的进展。目前关于 PPCM 的发病机制主要关注 2 个方面:怀孕晚期的激素改变对母体脉管系统的影响以及 PPCM 的基因特异性。

临床表现和诊断

围产期心肌病可在分娩后 1 周快速出现症状,也有部分会在产后 2 周和 3 周出现。很多患者都有心衰的表现,包括端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。这些症状可能会跟正常怀孕症状相混淆,特别是在怀孕晚期,这是导致 PPCM 诊断延迟的一个常见原因。

体格检查除此表现为心衰,包括心动过速、颈静脉怒张、肺部啰音、外周水肿。体征表现为左室扩张,包括第三心音、心尖搏动位置改变。但这些表现均不是绝对的,部分围产期心肌病患者并不会表现为左室扩大。心电图可仅仅表现为窦性心动过速,胸片常常提示心脏扩大和肺静脉淤血。严重的情况下可表现为需药物和器械支持的呼吸抑制和低心输出量。

鉴别诊断包括肺部疾病(妊娠期免疫抑制相关肺炎或者围产期血液高凝相关的非栓塞)、长期宫缩无力引起的急性肺水肿或者先兆子痫、以及心脏疾病例如心肌梗死、Takotsubo 心肌病。超声心动图常常可用来鉴别这类疾病。围产期心肌病的超声心动图可表现为左室扩张、左室收缩功能障碍、右室以及双侧心房扩大、二尖瓣和三尖瓣返流以及肺动脉高压。

目前并无特异用于诊断围产期心肌病的标记物。正常情况下怀孕时或者怀孕后 BNP 和肌钙蛋白并不会升高,而在 PPCM 患者中可能会升高。近期有研究表明 microRNA 146a 可作为围产期心肌病的分子标记物,但仍需进一步的研究证明。

治疗和并发症

围产期心肌病的治疗并无太多的经验可借鉴,主要是控制血容量状态,中和神经不良反应和预防血栓和心律失常等并发症。

利尿剂例如髓襻利尿剂可用于容量控制,但是需要注意引起低血容量和子宫灌注不足。血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂可在产后运用,但是在产妇中是禁止使用的。此时可用硝酸盐或者肼苯哒嗪替代治疗。

B 受体阻滞剂在怀孕时可稍稍使用,且研究表明倍他乐克酒石酸盐优于其他种类的 B 受体阻滞剂。B1 特异性拮抗剂更优,其可避免子宫活动增强。怀孕期间可使用地高辛,但是在收缩性心功能不全的患者中仍存在争议。

1. 溴麦角隐亭和中断哺乳

近期研究表明催乳素可能与围产期心肌病的发病相关,中断哺乳或者溴麦角隐亭的使用可使垂体催乳分泌中断。溴麦角隐亭是一种麦角生物碱和多巴胺 D2 受体激动剂,且批准用于帕金森、乳漏、以及垂体肿瘤的治疗。在糖尿病合并心血管疾病的患者治疗效果更佳。

但在发展中国家中,营养不良和水源缺乏引起的安全隐患。因为在这些国家母乳喂养的重要性极大。在围产期心肌病患者中,溴麦角隐亭的使用和哺乳中断仍存在争议。

2. 静脉栓塞和抗凝

围产期心肌病发生血栓栓塞的风险高于其他类型的心肌病。围产期处于高凝状态,其可有利于减少产后出血。心脏扩张、内皮损伤可导致 PPCM 患者血压高凝。正是由于患者这种高凝状态,

推荐在 PCMM 患者在怀孕时至产后 2 月进行抗凝治疗。肝素和低分子肝素均可使用,但由于肝素的半衰期较短,安全性更高。

3. 心律失常和抗心律失常治疗

有关围产期心肌病发生室性心律失常的报导相对较少,但是围产期心肌病常可发生猝死,这说明其发生心律失常的概率相对较高。但是 PPCM 患者的恢复率较高,故并不推荐早期植入永久性 ICD,且目前并无明确的证据表明早期可穿戴式心脏除颤仪的益处。然而在射血分数 < 30% 和高危并发症患者在药物治疗无效的情况下,推荐进行可穿戴式心脏除颤转律治疗作为 ICD 植入的桥接治疗。

4. 心脏辅助装置

围产期心肌病患者如若出现左室功能严重受抑制或者快速恶化,推荐主动脉球囊泵、左室以及双室辅助装置、体外膜肺氧合治疗。由于 PPCM 患者可迅速恢复,应积极治疗。如若无法恢复情况下,这些装置可作为心脏移植的桥接治疗。

5. 产科管理

尽管怀孕晚期发生 PMCC 的概率低于产后发生概率,应避免血管紧张素转换酶抑制剂以及过度减少血容量。且目前并无证据支持早期分娩或者选择性中断分娩能减轻 PMCC 或者提高胎儿的预后。

PMCC 孕妇分娩的胎儿平均体重、大小以及 Apgar 评分均较正常低。孕妇的分娩时机应在心血管医生及产科医师的共同沟通下进行评估。

预后

根据 IPAC 研究表明,大多数的女性射血分数能恢复至 > 50%,只有少数妇女射血分数 < 35%。且绝大多数在产后 6 月内可恢复,无远期的不良影响。

围产期心肌病尽管预后较好,但是仍有部分患者需要接受心脏移植,在这之前需要器械装置辅助治疗。但是其移植率相对于其他原因引起的移植率较低。但是前者的移植成功率和年龄相关存活率较低,这可能是其年龄较小和较高的同种致敏原。

除了种族背景,射血分数是评估恢复率的最佳预测因素。IPAC 研究中,只有 1/3 的射血分数小于 < 30% 的女性在随访 1 年后恢复至射血分数 > 50%。在左室射血分数 < 30% 的患者中,其发生不良事件(死亡、左室辅助装置、心脏移植)的风险绝对高于左室射血分数 ≥ 30% 的患者。

但是,射血分数减少并不是预后不良的特异性预测因子。并不能根据此作为辅助装置植入或心脏移植的指征。低水平的血浆肌钙蛋白和脑利钠肽也与预后相对较好相关。

此外,关于高血压或者先兆子痫与相对预后较好存在一定的相关性。在这些患者中,如若是高血压或先兆子痫引起的 PPCM,高血压或者先兆子痫缓解后有利于 PPCM 的缓解。但是在 IPAC 研究中,发现先兆子痫或者高血压并不意味着较好的预后。

恢复后治疗

由于缺乏对围产期心肌病女性的长期随访,女性患者预后评估的标准也不甚清晰。对于何时中断药物治疗的时机仍不明确。

有小型研究表明对完全左室射血分数恢复的患者中,中断血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受体阻滞治疗,在随访 2 年后,并无发现左室功能恶化。然而也有部分研究证实在少数患者中,左室功能恢复后仍可能出现心肌恶化。

此外早期超声心动图研究表明在左室功能恢复的患者中,存在收缩功能下降的情况,这说明仍有可能存在有亚临床的左室功能不全的情况。此外,左室射血分数恢复的女性在再次怀孕时其复发的风险相对较高。这均说明细胞和分子间的恢复能力慢于超声心动图的恢复。

左室功能恢复的患者药物中断药物治疗的时机为左室功能完全恢复后数月,全部停药后密切监测患者的临床症状和进行超声心动图检测,且在每年进行左室功能评估。

总结

近年在围产期心肌病的在临床上和机制上已经取得了极大的进展。然而,目前并无明确的对患者治疗有效的措施,诊断和预后评估技术也相对匮乏。围产期心肌病常规用神经激素拮抗剂。

围产期心肌病和扩张型心肌病的患者临床上并不能完全辨别。扩张型心肌病(DCM)患者左室功能恢复率低于围产期心肌病患者,扩张型心肌病极少发生在年轻女性。而在携带 TTN 基因的女性从扩张型心肌病发展成 PPCM 或者直接发展为 PPCM 的风险相对较高。

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编辑: 任杨源

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