遇到大咯血就着急治疗?切莫忽视「病史采集」

2016-04-29 09:10 来源:丁香园 作者:羟考酮
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本病例由站友 flingbird6 于 2015-01-30  发布在丁香论坛上,结局令很多站友意想不到。站友们感叹:所有的病例讨论也好,最终诊断也罢,我们都忽略了老师经常强调的,也是非常重要的一环:病史采集。尤其对于急诊专业的同行,病史采集需要全面而迅速,这对于急诊医师来说既是要求也是挑战。

急诊大咯血案例   病因不明很纠结

简要病史:患者,女,30 岁,4 小时前中餐后突然出现咯血,量不多,急送当地县医院,经数小时抢救,咯血不止。当时拍胸片未见异常。下病危,转院。

患者手凉,脉弱,约 130 次;神志烦躁,面色苍白,不能平卧,嘴角和胸前有鲜红色血液。听诊有明显湿罗音……进抢救室途中,再次出现咯血,约 200 毫升,并出现了浅昏迷。

送 EICU,加快补液,心电监护,留血标本,申请红细胞、血浆、冷沉淀、血小板,镇静,气管插管,接呼吸机,PEEP 5 cm H2O,床边胸片,床边心脏彩超,请介入科、呼吸科、胸外、心内会诊。

胸片报告:双肺弥漫性病变。床边超声:心脏无结构性改变,各瓣膜无反流,无肺动脉高压。

什么病因?专家们一筹莫展。讨论后可以排除:1. 急性左心衰:彩超心脏无结构性改变,射血分数可以,可排除;2. 肺梗塞:无肺动脉高压,依据也不足;3. 肺炎:也没有相关依据;4. 结核、肺癌:早期胸片压根没占位。6 小时过去了,出血还在继续,输血也在继续,讨论也在继续……

介入科:没有明确出血部位,堵哪个血管?

胸外科:不可能手术。

呼吸科:纤支镜可以一试,但很危险,还不一定找到出血点,需家属签字。

心内科:与心衰没关系。

输血科:已是第 3 次下达停血通知,紧急备血已动用,在场能献血家属均已献过,怎么办?

有人提议:在气管插管处持续慢滴血凝酶,可能有用。但是几年前,某医院教授曾用过,短短几小时内就更换好几根气管导管,最终病人死亡。

重复询问中找到线索   峰回路转控制出血

询问病史:再一次与病人家属交流,病人上午因感冒使用过感冒药(具体药名不详)及 4 颗阿莫西林。

继续追问:有无青霉素过敏史,家人说好像有一次青霉素皮试过敏。难道是这个药引起的弥漫性肺出血?结合早期胸片无明显变化,高度怀疑该病!

峰回路转:甲强龙 40 mg 静推,甲强龙 500 mg 静滴维持。1 小时过后出血明显减少,再 1 小时,出血基本停止。

1. 咯血的原因有很多:咽喉部、气管及其分支疾病;肺实质病变;心血管疾病;出凝血障碍;全身性疾病;不明原因病变。有报道,在咯血原因中,非结核感染约占 25%,结核占 5%,肿瘤占 28%,混合及多种原因占 13%,不明原因占 28%。所以,并不是所有的疾病你都能找到原因。本病例就是在重复询问病史中最终找到线索,而控制出血。

2. 药物性肺部疾病临床表现多种多样,缺乏特异性,因此,诊断极为困难。有的药物可引起肺水肿,以海洛因过量最为常见,其他如磺胺类、水杨酸类也有报道;有的可引起哮喘,如 B 受体阻滞剂、ACEI、阿司匹林等;有的可引起弥漫性肺纤维化,这类药物很多;还有的可引起肺血管炎,肺动脉高压,肺肉芽肿样反应。

本例应考虑为药物过敏引起的弥漫性肺出血,与变态反应有关,糖皮质激素治疗有效。由于该患者几天后回到当地,育龄期女性,是否有风湿免疫疾病,未能随访,不得而知。

谈到病因和治疗:理想很美好,现实很残酷  

1.  有站友谈到做 CT 甚至高分辨率 CT。想法很好,但对于这个病人,实施非常困难。这是一个年轻的生命,能保证在途中或 CT 过程中不会再次大咯血?如果再次咯血,能做好充分吸痰引流吗?须知,窒息 30 秒就有可能导致心跳骤停!依赖于高科技有时很危险,所以,床边胸片是最佳选择。

2. 也有很多人谈到介入,但是,面对胸片弥漫性改变,上了呼吸机,他们敢吗?关于大咯血介入问题,再补充说说,咯血以支气管动脉系统出现最常见,介入也是针对支气管动脉进行栓塞止血。如果是肺动脉高压引起,如果是肺淤血,如果是弥漫性肺泡出血,则无能为力。

咯血治疗:防止窒息和休克是两大主要问题

大咯血引发的窒息及出血性休克是造成患者死亡的重要原因,因此,防止窒息与休克是两大主要问题:

(1)气道通畅,防止窒息,这是首要目标。所以,大咯血要插管镇静,充分引流。尽管如此,时间长了,因引流不畅,湿化不够仍会导致气道高压,但通常在几天以后,或者是使用凝血酶肺泡灌洗后,所以,对于弥漫性肺出血肺泡灌洗要慎重;

(2)防止休克,对于急诊急救,怎么止血,如何使用药物,相信都能做到。

大咯血救治必须坚持一个中心,二个基本点。一个中心就是在监护状态下的窒息防治,是贯穿急诊整个救治过程中的首要环节。二个基本点就是急诊诊断要以明确出血部位为原则,急诊治疗要以止血为原则。在抢救此类患者,注意到以上两点,剩下的就是积极寻找病因。对因治疗是解决问题的根本手段。在不能及时止血时,应根据病情及诊治条件,积极选择急诊内镜、介入治疗或者急诊手术病灶切除等。

高手在论坛  各位大侠展风采

1. 大咯血的病因诊断十分重要。有人认为无诊断就无治疗,那是因为明确病因将直接关系到大咯血患者急救策略的选择。在考虑病因时,应从常见到少见,从呼吸系统及系统外原因如循环系统、血液系统、免疫系统疾病等全面思考分析甄别。如主动脉支气管瘘是引起大咯血的罕见原因,就本例而言,考虑主动脉支气管瘘的可能性不是很大。

该病例年轻女性,不明原因突发大咯血,根据其院外胸片阴性,在考虑进餐时食管/气管/动脉血管损伤可能的同时,须高度警惕免疫系统疾病,如白塞氏病。本例不排除以大咯血为首发症状的白塞氏病。 

2. 尽早胸部 CT 扫描检查。该病例院外胸片及急诊床边超声未见异常,大致可排除心肺常见严重疾病所致大咯血,但并不能排除肺部某种潜在的疾病,如存在,至少不会是十分严重的呼吸系统疾病,在病情许可的情况下,尽早胸部 CT 扫描检查。

研究认为,CT 能提示更多的大咯血病因,认为对大咯血病人 CT 应取代支气管镜为一线检查。CT 与支气管镜具有互补性,病情相对稳定时优先考虑胸部 CT 扫描。病人窒息或循环不稳定则优先急诊内镜检查,因其在检查同时可进行止血治疗。

3. 尽快控制致命的大出血。对大咯血患者,应在病情允许的范围内做细致的检查,尽快明确出血部位 ,尽可能找出原发病因 ,有外科手术治疗指征者尽早外科治疗,主要目的是尽快控制致命的大出血。就本例而言,选择性支气管动脉造影(SBA)和支气管动脉栓塞(BAE)等检查治疗手段,不但可以准确地核实支气管动脉的出血部位,而且 24 h 止血成功率为 98%,推荐楼主如有条件不妨尽早使用。

4. 下一个恰当的诊断。本例第 2 次胸片报告提示双肺弥漫性病变,下一个弥漫性肺泡出血综合征的诊断是否恰当?弥漫性肺泡出血综合征是一种可由多种病因引起的肺泡毛细血管出血致使肺泡微循环血液进入肺泡内聚集的临床综合征。其组织学包括肺毛细血管炎 、单纯的肺出血、弥漫性肺泡损伤,其中最常见的是肺毛细血管炎。

肺血管炎的炎症侵袭各级血管,而肺毛细血管炎只侵袭肺的微循环,两者均可见于系统性血管病和结缔组织疾病。本病例是否有潜在的肺血管炎,或潜在某种结缔组织疾病,如白塞综合征、SLE 等,如楼主所言难以定论。

5. 药物过敏不能只想到皮疹和休克。还要想到药物性肺损伤如药物性哮喘,药物性肺炎,药物性肺水肿,药物性肺纤维化等等。临床上细胞毒药物可引起弥漫性肺泡出血综合征,个案报道,麻醉药物也可引起弥漫性肺泡出血综合征。该患者发病前有明确的服用感冒药或 4 粒阿莫西林史,继而大咯血,不排除药物性肺毛细血管炎的可能性。

本例或许是药物引起了急性肺毛细血管炎。本例甲强龙冲击治疗,1 小时过后出血明显减少,再 1 小时,出血基本停止,且未再出血,也印证了药物相关性弥漫性肺泡出血综合征的临床推断,从治疗的效果来看,至少不再考虑支气管动脉出血的问题。本例是否存在潜在的原发性小血管炎,以及其他结缔组织疾病所致的继发性血管炎不得而知,需进一步追踪随访。

6. 病史采集很重要。这种没有基础疾病的患者,突然咯血应该考虑肺水肿的可能,咯血的性状对于鉴别诊断非常重要。就我自己的经验来说,肺水肿相关的咯血,颜色由浅到深,混合非常均匀,很少见到鲜红色的肺水肿咯血,即便到了 ARDS 晚期气道内都是血的时候,也只是「血水」,而非血。血液科的患者咯血,往往有血液系统的基础疾病,虽然也是双肺弥漫性病灶,但血的颜色明显要比肺水肿的深,混合也很均匀。

最后常见的支气管扩张咯血,即便量少,也是鲜红色的,与痰液混合的不均匀。教科书上对于咯血的鉴别诊断强调的只是与呕血鉴别,这有点过了,咯血与呕血分不清的情况的确不多见。倒是经常遇到同行们看见咯血就给镇静,对于肺水肿真的是少了一根弦。

编辑: 王妍

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