华伟:心力衰竭的置入性器械治疗进展及中国经验

2016-04-28 22:19 来源:丁香园 作者:刘敏
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在 4 月 23 日的第十九届全国介入心脏病学论坛会议上,来自北京阜外医院的华伟教授就《心力衰竭的置入性器械治疗进展及中国经验》做了精彩的演讲。

华教授提到,心力衰竭 (心衰) 是多种心血管疾病的严重和终末阶段,是全球慢性心血管疾病防治的重要内容。心衰患病率较高,以美国为例,每年有超过 40 万新发心衰的患者。中国流行病学资料显示,目前有超过 450 万心衰患者,且呈现不断增长的趋势。

心脏再同步治疗技术

心脏再同步化治疗 (cardiac resynchronization therapy,CRT) 始于 20 世纪 90 年代,是以双心室起搏为基础的心衰非药物治疗方法。循证医学证实, CRT 不仅可以改善患者的心功能,提高心脏功能、运动 耐量及生活质量,而且能显著降低因心衰再住院率和各种原因的死亡率。

但同时,CRT 治疗也面临巨大的挑战。CRT 最重要的步骤即为将电极插入冠状静脉窦起搏左心室,术中左室导线植入面临的困难主要包括心脏静脉解剖结构异常、膈神经刺激(PNS)、起搏阈值高和左室导线固定不稳定等。

为克服以上弊端,近年来各器械公司都在努力研发不同类型(包括粗细、主动/被动、立体构型等)的左室导线以易化 CRT 手术,提高 CRT 手术的成功率和疗效。其中,左室四级导线是新近推出的能解决术中及术后 CRT 常见问题的一种全新左室起搏导线。

一项针对应对 PNS 的临床研究,入选了美国 13 个中心共 178 例患者,平均随访 4.7 个月,结果显示左室导线植入成功率为 95.5%(170/178),术后 PNS 发生率为 13.5%,100% 通过调节左室起搏配置的方法得到了解决,左室导线脱位为 3.5%(6/170),至少存在 2 个以上左室起搏配置阈值<2.5V,且在随访期内稳定。

同时,左室四级导线在左室电学激动较晚的起搏位点进行双室起搏可显著改善 CRT 血流动力学反应,其对于 CRT 植入后急性期血流动力学改善更优。这一结论得到了多项小型临床试验的验证,并在多个心血管学术会议上进行公布。

2015 年阜外医院植入国内第一台提供左室双部位起搏的 MultiPoint pacing(MPP),目前做了 2 例患者,术中将压力导丝放入左心室实时进行血流动力学监测可发现,双部位起搏时血压升高,验证了双部位起搏的有效性。MPP 对于 CRT 无反应者的大规模临床研究在德国正在进行的更大规模的研究,预计入选 1504 人,研究预计在 2016 年的欧洲心脏病学会上发表。

Adaptive CRT 可融合右心室自身传导,减少不必要的右心室起搏;同时可每分钟自动调整 AV/VV 间期,满足患者的个性化治疗需求。这项研究证实了它可以提高 CRT 反应率 12%,减少右心室起搏 44%,,减少 AF46%,减少 HF 住院率和死亡率 21%,及减少 30 天再入院率 40%。

无导线心脏再同步起搏器,目前主要用于心动过缓及心脏再同步治疗。它是将很小的一个接收器放置在左心室心内膜,超声装置放在皮下,使左心室心内膜起搏发放脉冲,因而,对于一些 CRT 常规植入失败或没有疗效的患者可以尝试无导线左心室心内膜起搏进行治疗。

无导线心脏再同步起搏已在临床研究中,其中 SELECTLV 研究入选了 34 例患者,97% 患者成功植入了此装置,96% 患者能稳定地进行 CRT 治疗,相关并发症少,该实验证明了超声介导无导线左室起搏系统是可行和安全的,但仍需进一步大规模的临床研究验证。

肺动脉压力监测技术

患者 CRT 植入以后及心衰患者需要实时监测肺动脉压力、血流动力学监测,以便随时调整药物治疗。CardioMEMS 系统经导管肺动脉瓣膜植入,由一个经静脉导管置入的传感器和一个电子系统,后者从传感器获取并处理信号,然后将肺动脉压信息传递到安全数据库。

遵照程序,患者在家里无线监测其肺动脉压力,数据立即传送到安全的数据库,供医生可通过 CardioMEMS 网站实时监测。CHAMPION 临床研究证实,相比传统标准化治疗肺动脉监测指导下的药物治疗能够有效减少心衰住院率,并使 ICD 和 CRT 患者的死亡率均大幅降低。

心肌收缩力调节器

心肌收缩力调节器的原理是于心肌的绝对不应期给予强刺激以增强心肌收缩力,从而达到改善患者心功能的目的,长期作用可逆转心肌重构。这项研究于 2005 年已经在欧洲得到认证,目前全球大概有 3000 余例患者植入了心肌收缩力调节器,在德国、意大利、奥地利已经通过了保险公司支付。

在亚洲,香港已开展了几十例患者,国内四家中心申请了新技术应用,目前植入 7 例患者,其中 1 例患者进行了心脏移植,其余 6 例临床研究终点设计为 6 个月,后续会进行长期随访。但由于样本量有限,仍需大规模临床研究。

EHRA 科学档案中做了一个说明,提出目前对于心衰患者,CRT 主要是适用于宽 QRS 波,对于窄 QRS 波尚无比较有效的治疗,而 CCM 主要应用于窄 QRS 波有效,今后将成为专家的选择。而迷走神经刺激(VNS)治疗心衰技术正在临床研究中,已经发布的结果显示效果不一,有待临床进一步验证。

编辑: 刘敏-专家服务

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