在 4 月 23 日的第十九届全国介入心脏病学论坛会议上，来自浙江绿城心血管病医院的沈法荣教授就《心功能 II 级的慢性心力衰竭：CRT 治疗循证证据》做了精彩的演讲。
沈教授提到，CRT 治疗在 2004 年之前有很多的循证证据，直到 PATH-CHF 研究出来之后奠定了 CRT 循证医学的基础。欧洲、美国的研究主要是针对心功能 III～IV 级的患者。2008 年以后，陆续发布一些针对轻度心衰的循证医学。有代表性的有：REVERSE、MADIT—CRT、RAFT、BLOCK HF 研究等。
REVERSE 研究
REVERSE 研究开始于 2004 年 9 月，是一项多中心随机双盲对照研究，旨在评价 CRT 联合最佳药物治疗（CRT ON 组）是否较单纯最佳药物治疗（CRT OFF 组）更好地改善心功能。主要针对的患者须符合以下条件：NYHA 心功能 I～Ⅱ级、既往有心衰症状、LVEF ≤ 40% 等。研究终点分为 12 个月和 24 个月，均获得了阳性的结果。
24 个月的研究终点显示，心功能Ⅱ级的患者降低了第一次因心衰住院风险或死亡 62%，研究证实联合治疗有效，12 个月后两组主要终点没有显著差别，但 CRT 可降低患者因心衰住院风险。联合治疗患者左室有明显逆重构，CRT ON 组患者较 CRT OFF 组 LVESVI 明显改善，LVEF 增加，而左室逆重构现象在非缺血性心肌更为明显。
2013 年在欧洲心脏病学会议上公布的随访 5 年的远期结果总结：逆重构主要发生在两年内，其中一年内的变化最大，这一点对于临床有重大的启示作用。而 5 年死亡率和心衰住院复合事件发生率分别降低了 13.5% 和 28.1%。因而，使用 CRT 治疗能够改善左室的重构，降低死亡率和因心衰住院复合事件发生率且能维持超过 5 年。
MADIT—CRT 研究
MADIT—CRT 研究同样开始于 2004 年 9 月，应用随机表以 2∶3 分配 731 名患者植入 ICD，1089 名患者植入 CRT-D。所有患者均接受指南推荐的药物治疗心衰，平均随访 29 个月，主要针对对象为任何病因 NYHAⅡ级以及心梗后 NYHA I 级的患者，所有患者 LVEF ≤ 30%。
这项研究的结果发表在新英格兰杂志上，CRT-D 组主要终点事件发生率为 17.2%，ICD 组为 25.3%。CRT-D 治疗降低心衰和死亡风险达 34% ，该结果主要归因于心衰相关不良事件下降了 41% 。
试验亚组分析提示对于女性、QRS 时限＞150ms 患者受益更大，而 CRT-D 对缺血或非缺血性心肌病患者的疗效无差异。MADIT—CRT 研究发现对于宽 QRS 波的轻度心衰患者，无论是缺血性还是非缺血性心肌病，预防性植入 CRT-D 能有效防治心衰的进展。
RAFT 研究
RAFT 研究开始于 2003 年 1 月，研究共纳入了 1798 例 NYHAⅡ或Ⅲ级患者，其中 80% 为Ⅱ级。所有患者按 1:1 分入 ICD 组或 CRT-D 组，平均随访 40 个月。主要终点事件为全因死亡或因心衰加重住院。次级终点包括全因死亡、心血管原因死亡、心衰住院组成的复合终点。
研究显示，NYHAⅡ或Ⅲ级患者中 CRT-D 降低 25% 全因死亡或心衰住院复合终点。亚组研究显示，相比于 ICD 能够显著降低 33% 的首次心衰住院率，并且降低 47% 的首次住院后死亡率。
CRT 治疗在 NYHA Ⅱ级患者中的效果在以上三个研究中得到了明确体现，且结果在 NYHAⅡ或Ⅲ级患者之间结果接近。研究发现，QRS 波越宽的患者，特别是＞150ms，从 CRT 中的获益就越明显。同时，发现 LBBB 的患者，其获益也是越大的，而缺血和非缺血心衰患者同样受益。
BLOCK HF 研究
发表于 2013 年的 BLOCK HF 研究结果提示，对于 AV 传导阻滞、心室起搏的患者、EF ≤ 50% 的心衰患者，CRT 治疗相对于单纯右心室起搏患者获益更多，把很多原本符合起搏适应症的患者可以升级考虑 CRT 治疗。
BiV 组比 RV 组，全因死亡，心衰相关紧急护理和 LVESVI 增大的主要符合终点下降 26%；排除心超检查的 LVESVI 增加 15% 的终点，BiV 会减少 27% 的心衰紧急护理和全因死亡的风险；在 NYHA I～III，AV 阻滞及左心功能受损（EF ≤ 50%）患者中，Bi-V 起搏改善 24 个月的临床综合评分和 12 个月的生活质量。因而，BLOCK HF 研究影响了 2013ESC CRT 指南。
总结
目前，一系列正在进行的 CRT 循证医学的研究备受关注，各个国家均已将证据进行实际应用，覆盖扩大到心功能Ⅱ级甚至 I 级的患者。希望这些研究能为 CRT 对轻度心衰患者提供更多的证据。
