沈法荣:回顾 CRT 治疗循证医学的 4 项研究

2016-04-28 22:18 来源:丁香园 作者:刘敏
字体大小
- | +

在 4 月 23 日的第十九届全国介入心脏病学论坛会议上,来自浙江绿城心血管病医院的沈法荣教授就《心功能 II 级的慢性心力衰竭:CRT 治疗循证证据》做了精彩的演讲。

沈教授提到,CRT 治疗在 2004 年之前有很多的循证证据,直到 PATH-CHF 研究出来之后奠定了 CRT 循证医学的基础。欧洲、美国的研究主要是针对心功能 III~IV 级的患者。2008 年以后,陆续发布一些针对轻度心衰的循证医学。有代表性的有:REVERSE、MADIT—CRT、RAFT、BLOCK HF 研究等。

REVERSE 研究

REVERSE 研究开始于 2004 年 9 月,是一项多中心随机双盲对照研究,旨在评价 CRT 联合最佳药物治疗(CRT ON 组)是否较单纯最佳药物治疗(CRT OFF 组)更好地改善心功能。主要针对的患者须符合以下条件:NYHA 心功能 I~Ⅱ级、既往有心衰症状、LVEF ≤ 40% 等。研究终点分为 12 个月和 24 个月,均获得了阳性的结果。

24 个月的研究终点显示,心功能Ⅱ级的患者降低了第一次因心衰住院风险或死亡 62%,研究证实联合治疗有效,12 个月后两组主要终点没有显著差别,但 CRT 可降低患者因心衰住院风险。联合治疗患者左室有明显逆重构,CRT ON 组患者较 CRT OFF 组 LVESVI 明显改善,LVEF 增加,而左室逆重构现象在非缺血性心肌更为明显。

2013 年在欧洲心脏病学会议上公布的随访 5 年的远期结果总结:逆重构主要发生在两年内,其中一年内的变化最大,这一点对于临床有重大的启示作用。而 5 年死亡率和心衰住院复合事件发生率分别降低了 13.5% 和 28.1%。因而,使用 CRT 治疗能够改善左室的重构,降低死亡率和因心衰住院复合事件发生率且能维持超过 5 年。

MADIT—CRT 研究

MADIT—CRT 研究同样开始于 2004 年 9 月,应用随机表以 2∶3 分配 731 名患者植入 ICD,1089 名患者植入 CRT-D。所有患者均接受指南推荐的药物治疗心衰,平均随访 29 个月,主要针对对象为任何病因 NYHAⅡ级以及心梗后 NYHA I 级的患者,所有患者 LVEF ≤ 30%。

这项研究的结果发表在新英格兰杂志上,CRT-D 组主要终点事件发生率为 17.2%,ICD 组为 25.3%。CRT-D 治疗降低心衰和死亡风险达 34% ,该结果主要归因于心衰相关不良事件下降了 41% 。

试验亚组分析提示对于女性、QRS 时限>150ms 患者受益更大,而 CRT-D 对缺血或非缺血性心肌病患者的疗效无差异。MADIT—CRT 研究发现对于宽 QRS 波的轻度心衰患者,无论是缺血性还是非缺血性心肌病,预防性植入 CRT-D 能有效防治心衰的进展。

RAFT 研究

RAFT 研究开始于 2003 年 1 月,研究共纳入了 1798 例 NYHAⅡ或Ⅲ级患者,其中 80% 为Ⅱ级。所有患者按 1:1 分入 ICD 组或 CRT-D 组,平均随访 40 个月。主要终点事件为全因死亡或因心衰加重住院。次级终点包括全因死亡、心血管原因死亡、心衰住院组成的复合终点。

研究显示,NYHAⅡ或Ⅲ级患者中 CRT-D 降低 25% 全因死亡或心衰住院复合终点。亚组研究显示,相比于 ICD 能够显著降低 33% 的首次心衰住院率,并且降低 47% 的首次住院后死亡率。

CRT 治疗在 NYHA Ⅱ级患者中的效果在以上三个研究中得到了明确体现,且结果在 NYHAⅡ或Ⅲ级患者之间结果接近。研究发现,QRS 波越宽的患者,特别是>150ms,从 CRT 中的获益就越明显。同时,发现 LBBB 的患者,其获益也是越大的,而缺血和非缺血心衰患者同样受益。

BLOCK HF 研究

发表于 2013 年的 BLOCK HF 研究结果提示,对于 AV 传导阻滞、心室起搏的患者、EF ≤ 50% 的心衰患者,CRT 治疗相对于单纯右心室起搏患者获益更多,把很多原本符合起搏适应症的患者可以升级考虑 CRT 治疗。

BiV 组比 RV 组,全因死亡,心衰相关紧急护理和 LVESVI 增大的主要符合终点下降 26%;排除心超检查的 LVESVI 增加 15% 的终点,BiV 会减少 27% 的心衰紧急护理和全因死亡的风险;在 NYHA I~III,AV 阻滞及左心功能受损(EF ≤ 50%)患者中,Bi-V 起搏改善 24 个月的临床综合评分和 12 个月的生活质量。因而,BLOCK HF 研究影响了 2013ESC CRT 指南。

总结

目前,一系列正在进行的 CRT 循证医学的研究备受关注,各个国家均已将证据进行实际应用,覆盖扩大到心功能Ⅱ级甚至 I 级的患者。希望这些研究能为 CRT 对轻度心衰患者提供更多的证据。

编辑: 刘敏-专家服务

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。同时转载内容不代表本站立场。