重磅消息：美国胸科医师学院（ACCP）第 10 版（AT10）VTE 抗栓治疗循证指南 2016 年 1 月发表，具体内容可见官网介绍。
AT10 不是对 AT9 的整体更新，而是部分更新。随后在不同杂志将可能发表系列扩展文章。此版指南更符合临床实践，针对不同的临床问题、不同的涵盖范围，提出不同的推荐意见。本团队倾情奉献，供大家批评指正。
推荐等级（1 强推荐、2 弱推荐）和证据等级（A 高质量证据、B 中等质量证据、C 低质量证据）。
一、急性肺栓塞（PE）的系统性溶栓治疗
1. 急性 PE 合并低血压的患者（例如，收缩压<90 mmHg），若无高出血风险，建议全身溶栓治疗（2B 级）。
2. 对于大多数不合并低血压的急性 PE 患者，不推荐全身溶栓治疗（1C 级）。
3. 某些初始不合并低血压且出血风险低的急性 PE 患者，如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，建议全身溶栓治疗（2C 级）。
备注：无低血压的 PE 患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。出现低血压表明有指征进行溶栓治疗。心肺功能恶化（如症状、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物）但未进展至低血压，需要进行风险-获益评估，如果评估溶栓治疗优于单纯抗凝治疗，可进行溶栓治疗。此推荐意见更符合临床实际，给临床医生更大的个体化治疗空间。
二、急性肺栓塞的导管介入治疗
1. 选择溶栓药物治疗的急性 PE 患者，推荐经外周经脉的系统性溶栓优于导管介入溶栓治疗（CDT）（2C 级）。
备注：系统性溶栓出血风险高的患者，如能够获得进行 CDT 治疗的专家和资源，更可能选择 CDT 而非系统性溶栓治疗。这里强调有经验的介入治疗的临床团队的重要性。
2. 合并低血压的急性 PE 患者，如果存在高出血风险，系统性溶栓治疗失败，或系统性溶栓治疗起效前（如数小时内）出现可能导致死亡的休克，在有适当专家和资源条件下，建议采取导管介入辅助清除血栓（2C 级）。
备注：导管辅助血栓清除术指机械清除，包括或不包括导管介导溶栓治疗。
三、肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
对于某些 CTEPH 患者，如经过经验丰富的肺动脉血栓内膜剥脱术团队确认，建议施行肺动脉血栓内膜剥脱术（2C 级）。
备注：CTEPH 患者应该接受治疗肺动脉高压的专家团队的评估。肺动脉血栓内膜剥脱术常常可以挽救生命和改变生活。不能进行肺动脉血栓内膜剥脱术的 CTEPH 患者仍然可能从其它旨在降低肺动脉压力的机械或药物治疗中获益。
四、急性上肢 DVT（UEDVT）患者的溶栓治疗
1. 累及到腋静脉或更近端静脉的急性上肢 DVT 患者，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓治疗（2C 级）。
备注：如下患者更可能选择溶栓优于单纯抗凝：（1）很可能从溶栓获益；（2）可以应用 CDT；（3）更在意预防 PTS；（4）不在意溶栓起始的复杂性、费用、出血风险。
2. 接受溶栓治疗的急性上肢 DVT 患者，推荐应用与未接受溶栓的类似患者相同强度和疗程的抗凝治疗（1 B 级）。
五、 复发性 VTE 的抗凝治疗
1. 在使用维生素 K 拮抗剂（VKA）治疗（INR 处于治疗范围内）或使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依杜沙班（依从性好）过程中出现 VTE 复发患者，建议至少暂时转换为 LMWH 治疗（2C 级）。
备注：VTE 复发在治疗剂量的抗凝治疗中很少见，在规范治疗的仍有复发，应该进行以下评估：（1）重新评估是否确实是 VTE 复发；（2）评估抗凝治疗的依从性；（3）考虑可能存在恶性肿瘤。暂时切换为 LMWH 治疗通常至少为 1 个月。此推荐意见更符合临床实际情况。
2. 接受长期 LMWH 抗凝治疗（依从性好）的患者出现 VTE 复发，建议增加 LMWH 约 1/4 至 1/3 剂量。
备注：VTE 复发在治疗剂量的抗凝治疗中很少见，应该进行以下评估：（1）重新评估是否确实是 VTE 复发；（2）评估抗凝治疗的依从性；（3）考虑可能存在恶性肿瘤。在治疗量低分子肝素抗凝的情况下仍然复发，应该考虑 LMWH 加量。
