心电图挑战:乱中如何找出有序

2016-05-31 07:05 来源:丁香园 作者:吴峰
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近期 Circulation 杂志上刊登了最新一期心电图挑战,患者心律不齐,出现多种不同节律的心律,让我们一起来看看吧。

患者为 74 岁男性,既往有高血压及高血压性心脏病,正在服用赖诺普利、氢氯噻嗪和β受体阻滞剂。

此次常规体检就诊于初级保健门诊,测血压为 190/100 mm Hg,余体格检查无特殊,心电图(ECG)如图 A 所示。然而由于血压一直高,患者被送往急诊科后再次监测心电图(ECG B)

图a.jpg
图 1  心电图 A

图b.jpg
图 2 心电图 B

图 A 出现多个长 RR 间期,心律不规则。所有的长间期(↔)、中间间期(└┘)和短间期均相同(┌┐),因此该图为有规律的心律不齐。QRS 波有两种宽度和形态。窄 QRS(0.08 s)波形态正常,电轴约为–30°,以 72 次/分的频率出现。V3 导联(])出现深 S 波(30 mm),符合左心室肥大的标准之一。

QT/QTc 间期正常((400 ms/440 ms)。每个窄 QRS 波之前均可见 P 波(+),PR 间期恒定(0.36s)。I、II、aVF 以及 V4- V6 导联 P 波正向。因此,考虑为窦性心律伴一度房室传导阻滞。

第 2、第 7 个 QRS 波之后的 P 波(*)未下传。PP 间期恒定(72 次/分)。偶然出现的未下传 P 波为二度房室传导阻滞,未下传的 P 波后出现暂停(1.4s)或长 RR 间期(↔),随后以宽 QRS 波结束(其形态和电轴与窦性波不同),提示为室性逸博。

未下传 P 波后紧接室性逸博,且 PR 间期恒定,提示二度房室传导阻滞为莫氏 II 型,房室阻滞位于希氏束-浦肯野系统。

心电图 B 仍为不规则心律,前两个 QRS 波(v)频率为 32 次/分,间期为 0.12s,其形态与心电图 A 中的 2 个逸博波完全一致。QRS 波前无 P 波,偶然出现的 P 波(*)与 QRS 波无关。因此,这些 QRS 波为室性波。

后 4 个窄 QRS 波的频率为 44 次/分,间期为 0.08s,形态正常,与图 A 中窄 QRS 波一致。QRS 波前出现 P 波(+),PR 间期恒定(0.36s),与图 A 中窦性波的 PR 间期一致,因此,后后 4 个窄 QRS 波为窦性波。

每个窦性波后可见未下传 P 波(o),PP 间期恒定(72 次/分),提示为二度房室传导阻滞 2:1 下传。

第 2 个 QRS 波(*)后有一 P 波伴长 PR 间期(0.80 s),提示为房室分离。由于心房率快于 QRS 波的频率,前两个 QRS 波代表完全性房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴逸博心律。因此,2:1 房室阻滞为莫氏 II 型,与心电图 A 所见相同。

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编辑: 任杨源

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