近期 Circulation 杂志上刊登了最新一期心电图挑战，患者心律不齐，出现多种不同节律的心律，让我们一起来看看吧。
患者为 74 岁男性，既往有高血压及高血压性心脏病，正在服用赖诺普利、氢氯噻嗪和β受体阻滞剂。
此次常规体检就诊于初级保健门诊，测血压为 190/100 mm Hg，余体格检查无特殊，心电图（ECG）如图 A 所示。然而由于血压一直高，患者被送往急诊科后再次监测心电图（ECG B）。
图 1 心电图 A
图 2 心电图 B
图 A 出现多个长 RR 间期，心律不规则。所有的长间期（↔）、中间间期（└┘）和短间期均相同（┌┐），因此该图为有规律的心律不齐。QRS 波有两种宽度和形态。窄 QRS（0.08 s）波形态正常，电轴约为–30°，以 72 次/分的频率出现。V3 导联（]）出现深 S 波（30 mm），符合左心室肥大的标准之一。
QT/QTc 间期正常（(400 ms/440 ms）。每个窄 QRS 波之前均可见 P 波（+），PR 间期恒定（0.36s）。I、II、aVF 以及 V4- V6 导联 P 波正向。因此，考虑为窦性心律伴一度房室传导阻滞。
第 2、第 7 个 QRS 波之后的 P 波（*）未下传。PP 间期恒定（72 次/分）。偶然出现的未下传 P 波为二度房室传导阻滞，未下传的 P 波后出现暂停（1.4s）或长 RR 间期（↔），随后以宽 QRS 波结束（其形态和电轴与窦性波不同），提示为室性逸博。
未下传 P 波后紧接室性逸博，且 PR 间期恒定，提示二度房室传导阻滞为莫氏 II 型，房室阻滞位于希氏束-浦肯野系统。
心电图 B 仍为不规则心律，前两个 QRS 波（v）频率为 32 次/分，间期为 0.12s，其形态与心电图 A 中的 2 个逸博波完全一致。QRS 波前无 P 波，偶然出现的 P 波（*）与 QRS 波无关。因此，这些 QRS 波为室性波。
后 4 个窄 QRS 波的频率为 44 次/分，间期为 0.08s，形态正常，与图 A 中窄 QRS 波一致。QRS 波前出现 P 波（+），PR 间期恒定（0.36s），与图 A 中窦性波的 PR 间期一致，因此，后后 4 个窄 QRS 波为窦性波。
每个窦性波后可见未下传 P 波（o），PP 间期恒定（72 次/分），提示为二度房室传导阻滞 2：1 下传。
第 2 个 QRS 波（*）后有一 P 波伴长 PR 间期（0.80 s），提示为房室分离。由于心房率快于 QRS 波的频率，前两个 QRS 波代表完全性房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴逸博心律。因此，2：1 房室阻滞为莫氏 II 型，与心电图 A 所见相同。
