心房颤动

2015-05-31 11:11 来源:丁香园 作者:
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心房纤颤是一种较常见心律失常。特征是心房连续、快速、不规律搏动,整个心房已丧失协调一致的收缩,激动频率达每分钟 350~600 次。心电图出现细小不规则波形,称 f 波。心室搏动完全不匀齐。

房颤的发作呈阵发性或持续性。房颤可见于正常人,可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。房颤常发生于原有心血管疾病者,常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。

房颤发生在无心脏病变的中青年,称为孤立性房颤。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过 150 次/分,患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率不快时,患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失,心排血量比窦性心律时减少达 25% 或更多。

房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房,多在左心耳部,因血流淤滞、心房失去收缩力所致。据统计,非瓣膜性心脏病者合并房颤,发生脑卒中的机会较无房颤者高出 5~7 倍。二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时,脑栓塞的发生率更高。对于孤立性房颤是否增加脑卒中的发生率,尚无一致见解。

心脏听诊第一心音强度变化不定,心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌,原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣,或因动脉血压波太小,未能传导至外周动脉。颈静脉搏动 a 波消失。

一旦房颤患者的心室律变得规则,应考虑以下的可能性:

1. 恢复窦性心律;

2. 转变为房性心动过速;

3. 转变为房扑(固定的房室传导比率);

4. 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则(30~60 次/分),提示可能出现完全性房室传导阻滞。心电图检查有助于确立诊断。房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞,最常见原因为洋地黄中毒。

心电图表现包括:

1. P 波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为 f 波;频率约 350~600 次/分;

2. 心室率极不规则,房颤未接受药物治疗、房室传导正常者,心室率通常在 100~160 次/分之间,药物(儿茶酚胺类等)、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期,使心室率加速;相反,洋地黄延长房室结不应期,减慢心室率;

3. QRS 波群形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS 波群增宽变形。

应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素,作出相应处理。

急性心房颤动

初次发作的房颤且在 24~48 小时以内,称为急性房颤。通常,发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者,应迅速给予治疗。

最初治疗的目标是减慢快速的心室率。静脉注射β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂,洋地黄仍可选用,但已不作为首选用药,使安静时心率保持在 60~80 次/分,轻微运动后不超过 100 次/分。必要时,洋地黄与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。心力衰竭与低血压者忌用β受体阻滞剂与维拉帕米,预激综合征合并房颤禁用洋地黄、β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂。

经以上处理后,房颤常在 24~48 小时内自行转复,仍未能恢复窦性心律者,可应用药物或电击复律。如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血压下降明显,宜紧急施行电复律。I A(奎尼丁、普鲁卡因胺)、I C(普罗帕酮)或Ⅲ类(胺碘酮)抗心律失常药物均可能转复房颤,成功率 60% 左右。

奎尼丁可诱发致命性室性心律失常,增加死亡率,目前已很少应用。I C 类药亦可致室性心律失常,严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮致心律失常发生率最低。药物复律无效时,可改用电复律。

慢性心房颤动

根据慢性房颤发生的持续状况,可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止,急性发作的处理如上所述。当发作频繁或伴随明显症状,可应用口服普罗帕酮、莫雷西嗪或胺碘酮,减少发作的次数与持续时间。

持续性房颤不能自动转复为窦性心律。复律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、左房大小和年龄有关。如选择复律,普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔与胺碘酮可供选用。复律后复发机会仍很高,上述药物亦可用作预防复发。选用电复律治疗,应在电复律前几天给予抗心律失常药,预防复律后房颤复发,部分患者亦可能在电复律前用药中已恢复窦性心律。

低剂量胺碘酮(200 mg/d)的疗效与患者的耐受性均较好。近来的研究表明,持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防,其预后与经复律后维持窦律者并无显著差别,并且更为简便易行,尤其适用于老年患者。

慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者,称为永久性房颤。此时,治疗目的应为控制房颤过快的心室率,可选用 B 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。但应注意这些药物的禁忌证。

预防栓塞并发症

慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左心房扩大、冠心病等使发生栓塞的危险性更大。存在以上任何一种情况,均应接受长期抗凝治疗。口服华法林,使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在 2.0~3.0 之间,能安全而有效预防脑卒中发生。

不适宜应用华法林的患者以及无以上危险因素的患者,可改用阿司匹林(每日 100~300 mg)。施行长期抗凝治疗应考虑个体的不同状况,严密监测药物可能有潜在出血的危险。房颤持续不超过 2 天,复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受 3 周华法林治疗,待心律转复后继续治疗 3~4 周。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。

房颤发作频繁、心室率很快、药物治疗无效者,可施行房室结阻断消融术,并同时安置心室按需或双腔起搏器。其他治疗方法包括射频消融、外科手术、植入式心房除颤器等。近年来有关房颤消融的方法,标测定位技术及相关器械的性能均有了较大的进展。房颤消融的适应证有扩大趋势,但其成功率仍不理想,复发率也偏高。

目前国际权威指南中仍将消融疗法列为房颤的二线治疗,不推荐作为首选治疗方法。房颤时心室率较慢,患者耐受良好者,除预防栓塞并发症外,通常无需特殊治疗。

编辑: 王依丽

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