支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别诊断，是再经典不过的鉴别题目。然而，在临床工作中，碰到支气管哮喘要和心源性哮喘鉴别的情况，实际上很少。事实上，常与心源性哮喘演「对手戏」的是 COPD 急性加重（AECOPD），这在急诊入院的患者以及友科急会诊的患者中非常常见，偶尔甚至引起心内科和呼吸科会诊医生各执一词、争论不下的情况。
为什么 AECOPD 与心源性哮喘两者的鉴别既常见又有难度呢？
首先，两者发病率都较高（COPD 的发病率远远高于支气管哮喘）。两者有相似的发患者群，均常见于老年患者。其次，有相同的加重诱因，肺部感染是 COPD 或心衰最主要的加重因素。再者，两者有相似的症状和体征，均表现为气促，双肺干湿啰音，血氧下降。
这些因气促急诊入院或急会诊的患者，常病史不清、检查不全、病情危重，急需马上明确诊断给予治疗。在这里，想与大家分享一下个人的临床体会，讲究的是快准兼顾，大部分是「私货」，大家甄别着看，觉得好的就带走。
假如有数小时以上的空间去判断（生命体征尚平稳的患者）
如果患者生命体征尚平稳，只是呼吸频率增快，低流量吸氧下血氧有 95% 以上。那么临床医生将有充裕的时间进行鉴别。鉴别诊断就变得相对简单而有把握。除了病史体查外，我们有充裕的时间做以下 3 个事情。
1.BNP 和 NT-proBNP
BNP 和 NT-proBNP 应该是 AECOPD 与心衰最具价值的鉴别指标。BNP 的阴性预测值很好，为 0.94～0.98，也就是说 BNP 阴性的患者有 94%～98% 的可能性不是心衰。换言之，BNP 阴性的气促，考虑 AECOPD 可能性极大。
这里需要注意的是，BNP 在急性心衰时也需要生成的时间。比如，原心功能正常，急性心肌梗死引起的心衰，一开始 BNP 可以不高，随后逐渐升高。因此，BNP 阴性，仍高度怀疑心衰的患者，可于 4~6 小时后复查 BNP。
相反，BNP 阳性预测值则一般，在气促急性发作中为 0.66～0.67，就是说 BNP 升高有三分之一不是心衰。肺部感染、AECOPD、房颤房扑（COPD 常见的心律失常）均可使 BNP 升高。因此，BNP 升高，提示心衰可能性较大，也不排除是 AECOPD。
2. 床边胸片
气促绝大部分与心肺相关，床边胸片显示心肺影像，显得非常重要。
心源性哮喘：肺门浓密，甚至呈蝴蝶状，双肺渗出以内带中带为主， 心影增大。
AECOPD：肋间隙增宽，透亮度增加等肺气肿表现。
还可以看到可能的肺部感染的情况。决定抗生素使用。
这里的关键点是内科医生要会自己阅片。
3. 床边心脏彩超
直接评估心脏功能，如 EF 下降，则考虑心衰可能性大。当然，如果 EF 正常，也不排除是 EF 保留的心衰。需要与其他证据结合来判断。
假如有 1~2 个小时的空间去判断（生命体征为边缘状态的患者）
急诊入院或急会诊的患者，给医生「慢条斯理」一步步去鉴别诊断的机会是不多的。假如患者生命体征为边缘状态，气促及肺部啰音明显，心率及呼吸频率增快，就需要尽快处理。某医生如果说先吸着氧，等 BNP 结果，或者等床边胸片结果才给予治疗，那么他的同僚可能投来「鄙视」的眼光，患者的病情也可能会在等待的过程中急转直下。因此，这时需要更快的手段。除了内科的基本功，还有两个帮手。
1. 动脉血气
动脉血气一般一小时内可回报结果，特殊科室如 ICU、CCU 等可能有自己的血气分析仪，结果就更快。主要看二氧化碳分压。心源性哮喘患者虽双肺有干啰音，但仍通常表现为过度通气，二氧化碳分压低。而 AECOPD 常有二氧化碳储留。
这里需要注意的是，有二氧化碳储留的绝大部分有 COPD，但没有二氧化碳储留并不能排除 COPD。
2. 高敏肌钙蛋白
高敏肌钙蛋白作为心肌梗死的诊断指标，可在 1~2 小时内出结果。临床上可能忽视的是，急性心衰常有小量的心肌损害和坏死，高敏肌钙蛋白因其高度的敏感性，也可以作为心衰的提示指标。在很多急性心衰患者中，高敏肌钙蛋白（T 或 I）有轻度的升高。
因此，如高敏肌钙蛋白有轻度的升高，考虑心源性哮喘可能性大。
假如需要立即做出判断（生命体征不平稳的患者）
如果患者端坐呼吸，痛苦面容，气促明显，双肺大量干湿啰音，血氧下降。这时就别想着等抽血结果了，考验的是临床基本功。本文的重点，讲究的是「快」字。以下是个人的几点体会。
1. 病史
COPD 和心衰的病史固然不同，能够仔细询问当然有很好的鉴别意义。其中最重要的鉴别点应该是有无反复咳嗽、咳痰的病史，如有提示 COPD。
然而这时候采集病史效率是低下的，患者本人正在气促无法交流，家属提供的「二手」资料又不一定准确。这时，如能翻到既往就诊的旧病历，了解确切病史，将有很大帮助。
2. 体征
危急的时候关注关键的体征线索。
AECOPD：桶状胸，听诊呼吸音减弱，呼气相延长。其中呼吸频率增快了呼气相还明显延长最有意义。
心源性哮喘：叩诊心界增大。因为彩超的普及，目前很少常规去扣心界。其实扣心界非常快捷好用，如心脏浊音界左缘超过左锁骨中线很多，应高度怀疑心脏增大，考虑心衰。
而有些体征鉴别作用不太大：
端坐呼吸，在重症 AECOPD 的患者也会强迫的端坐体位。
双下肢浮肿：COPD 合并肺心病患者可出现双下肢浮肿。
明显的血压升高、心率增快等不单见于心衰，在 AECOPD 时也非常常见。
3. 思辨血氧下降的程度
这是本人比较特别的一个体会。通常来说，同样严重的气促及肺部啰音情况，心衰导致的血氧下降会明显轻于 AECOPD。
举个例子，严重 COPD 稳定期的患者，测血氧可以只有 90% 而没有明显气促。AECOPD 发作的时候血氧可轻易掉到 90% 以下，甚至 70%~80%。相反，如果是严重心衰患者，端坐呼吸，但血氧仍可能保持 95% 左右。观察气促、肺部啰音的严重程度，和血氧的配比关系，对气促的鉴别诊断很有帮助。
该现象其实容易理解，血氧的高低，取决的是肺部的通气换气功能，而不是心功能。心源性哮喘引起血氧降低的机制是先引起肺水肿，间接地引起肺换气的障碍，甚至通气障碍。而 AECOPD 患者本身有肺部病变，加重时直接导致通气和换气功能障碍的加重。因此，同样的疾病严重程度，AECOPD 血氧下降更明显。
这里分享两个笔者通过血氧进行鉴别诊断的病例。
（1）老年女性，因泌尿系结石，梗阻性肾病入外科。气促数日，查 NT-proBNP 5000 pg/ml，遂叫会诊。查看后发现，患者可以平卧，呼吸频率增快约 30 次/分左右，双肺少许湿罗音，低流量吸氧血氧 90%。考虑双肺啰音很少，如为心衰如此少的啰音不能解析血氧的明显降低。建议行胸部 CT 平扫+增强排除肺部病变。CT 结果回报为肺栓塞。肺栓塞表现为气促低氧血症，但肺部啰音很少，与心衰不同。
（2）老年女性，风湿性心脏病病史，因气促入心内科，呈端坐呼吸，面罩吸氧血氧为 85%~88%，心律为房颤伴快速心室率，BNP 为 12000 pg/ml，双下肺湿啰音。入院后考虑心衰，立即予速尿、西地兰等处理后，次日气促明显好转，呼吸较平顺，但高流量吸氧血氧仍低，为 90%。考虑合并肺部情况可能，行胸部 CT 平扫+增强结果回报为肺间质纤维化。肺间质纤维化为长期慢性病程，患者耐受后血氧较低也不会有明显气促，velcro 啰音注意和心衰的湿罗音鉴别。
4. 床边心电图
床边心电图，是笔者非常喜欢使用工具，快捷方便，10 分钟就能拉出图纸。名曰「心」电图，其实既能看心，也能看肺。
COPD 常引起肺心病，心电图可有如下改变：（1）顺钟向转位（如 V1-V2 呈 QS，V3 呈 rS 波，后 r 波逐渐增高）（2）肺性 P 波，P 波高尖。（3）电轴右偏 。还有其他改变不再赘述，笔者觉得这 3 点最为好用，有比较好的特异性。
图 1 典型的肺心病心电图
至于心源性哮喘的心电图可见：（1）PtfV1 加深（2）陈旧性心肌梗死相关的病理性 Q 波（3）ST 段明显抬高或压低，提示 ACS（4）完全性左束支。这四点是常用的观察点。
以上四大快招，病史、体征、血氧以及心电图希望能帮助大家用最短的时间准确得鉴别 AECOPD 和心源性哮喘。
总结
当然，在临床实际中，众多手段是一体的，碰到气促的患者，笔者一般遵循以下流程：
（1）吸氧监护，采集病史体征。（2）抽血：BNP，肌钙蛋白（评估心衰，排除心梗），D-二聚体（肺栓塞），血气，血常规（评估是否用抗生素）（3）做心电图，约床边胸片（4）根据病史、体征、血氧、心电图四个线索得出初步诊断，后再通过 BNP、胸片等结果等进行印证。
处理方面，先予吸氧，静脉硝酸甘油控制血压。如考虑心衰，予速尿 40 mg 静注。如考虑 AECOPD，予甲强龙 40 mg（地塞米松 5 mg）静注，观察治疗效果，追踪相关结果。如用药后效果不佳，考虑是否追加剂量还是诊断有误。如鉴别困难，情况危急，则同时使用速尿 40 mg 及甲强龙 40 mg，缓解症状后再行鉴别。AECOPD 同时合并心衰，在临床上也并不少见，病情常非常危重，需要兼顾两方面的治疗。
氨茶碱是不推荐使用的，首先它单独使用无论在 AECOPD 或心源性哮喘中治疗效果都欠佳，目前无论在 COPD 的 GOLD 指南还是心衰的治疗指南，氨茶碱的地位均很低。再者，氨茶碱有进一步增快心率，诱发心律失常等副作用。
快速准确地鉴别 AECOPD 与心源性哮喘，是内科医生的必备技能。本文绝大部分为笔者个人的经验体会，如有欠妥之处，请大家指正，欢迎共同讨论。
本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆医师。更多精彩内容，请打开手机微信，搜索并关注「心血管时间」，每天 5 分钟，修炼心血管医学达人。
