冠状动脉内急性血栓形成是导致急性心肌梗死的最常见原因，通常急性心肌梗死的发生与冠状动脉狭窄程度密切相关，但研究发现，急性心肌梗死有时易发生于冠状动脉并不十分严重狭窄的患者身上，血管内超声研究 [1] 进一步发现此类患者的梗死相关血管内存在较多松软、易破裂斑块，并无严重而固定的狭窄。
研究统计临床明确诊断为冠心病的患者中约有 10%～30% 患者冠脉造影阴性 [2]，明确诊断为急性心梗患者中也约有 1%～12% 的患者冠脉造影阴性 [3]。这可能与血管壁内局限性斑块破裂和冠状动脉强烈而持久痉挛有关，也可能与血栓自溶或静脉溶栓后血栓消失或冠状动脉病变发生在细小血管以致造影无法显示等因素有关。
因其冠脉痉挛、斑块破裂、血栓形成以及心脏性猝死发生的无法预估性，冠脉造影正常的急性心肌梗死患者其实是一种更高危的人群，其存在的可能原因有：
1. 冠状动脉造影的局限性
虽然冠脉造影被认为是临床诊断冠状动脉病变及程度的「金标准」，但也有其局限性：
（1）同一份造影即使有经验的专家之间也可作出不同诊断，狭窄程度判断存在误差。
（2）造影剂加压注射使冠脉被动扩张，使结果可能呈假阴性；某些部位病变常规投照体位时难以发现，病变程度被低估。
（3）冠脉造影对于细小冠脉无法清楚显示，它仅能观察冠脉腔内显影情况，而不能评价血管壁的病变；对严重复杂的病变显示欠佳，常常低估弥漫性病变，甚至可能误认为正常血管。造影评价通常是通过与邻近的「正常」参照节段比较来确定狭窄百分率。如果病变累及整支血管为弥漫性、对称性病变，不存在正常的节段，在造影时可显示正常 [4]。
（4）冠脉造影正常的血管段可能存在新鲜或轻微但不稳定病变，此类小斑块虽无症状，却有潜在破裂或增大的风险，是发生不稳定型心绞痛和心肌梗死的基本血管病变，同时加上血管痉挛因素参与而引起。
有研究发现急性心肌梗死常发生在动脉粥样硬化不太严重的情况，这主要是由于在斑块的发展过程中，部分稳定斑块变得「不稳定」，斑块是否稳定主要与其组成成分有关，而斑块破裂与斑块大小无关，可能较小的斑块由于管腔狭窄轻，没有形成充足的侧支循环，一旦破裂导致内膜损伤、内膜下胶原纤维暴露等，可促进血小板聚集，并释放血小板颗粒成分，形成微血栓。
血小板激活后其表面膜糖蛋白 Ia 和 Ib 激活，对血小板的始动接触起重要作用。存在粥样硬化斑块病变的冠状动脉，特别是斑块破裂时，TXA2、5-HT 及 PDGF 等不仅能进一步促进血小板聚集，还可引起冠状动脉痉挛，从而导致血栓不断进展而阻塞冠脉。但就在血液凝固或血栓形成的同时，纤溶系统开始启动，因此一部分急性心肌梗死患者尚存在血栓自溶的过程 [5]。
2. 冠状动脉痉挛
冠状动脉痉挛常发生于有粥样硬化病变狭窄基础上，但对于冠脉无明显器质性狭窄者，其形态学上可能也已发生变化。冠状动脉痉挛不仅导致内皮细胞损伤加重，而且进一步使血管腔狭窄程度增加，严重者促发斑块破裂，甚至导致冠状动脉急性闭塞而诱发急性心肌梗死，一旦发生冠脉痉挛，可诱发血流动力学剧变，血管收缩，血压、冠脉压、肺动脉压升高，冠脉平滑肌细胞收缩，内弹力板部分断裂，冠脉内皮细胞直立，脱落处血小板粘附，相应部位心肌坏死，可见冠脉痉挛与急性心肌梗死密切相关。
引起冠脉痉挛的因素有多种，吸烟、交感神经兴奋、某些药物作用等均可致冠脉痉挛。其中最主要的因素还是长期大量吸烟。大量吸烟可致冠状动脉内皮细胞受损，同时降低内皮源血管舒张因子的合成和分泌能力，导致血管痉挛、血小板聚集粘附性增加，血小板的激活不仅为血栓形成提供条件，而且可释放缩血管物质，并在此基础上形成闭塞性血栓而诱发急性心梗［6］。
情绪因素也可致交感神经过度兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，心肌耗氧量增加，还可使冠状动脉张力增大，诱发冠脉痉挛。冠脉痉挛虽然可逆，但强烈而持续的冠脉痉挛可导致大面积急性心肌梗死、心室纤颤和心脏停搏等。冠脉痉挛在正常冠脉急性心肌梗死的发生中可能是启动因素，一旦诱发痉挛，导致机体缺氧、高凝、TXA2、内皮素等物质增多，前列环素下降、冠脉内皮细胞损伤脱落血小板粘附、冠脉血栓形成和相应部位心肌梗死。
3. 心肌桥
冠状动脉及其分支往往在心脏表面，走行于心外膜下，但有时深入浅肌层在心肌内走行一段后又回到心外膜下，这种现象称为心肌桥，其与动脉粥样硬化、心肌缺血有着密切的关系。有些药物可能影响冠脉血管的紧张度和心室肌的收缩状态，从而影响心肌桥的诊断。静脉内给予去甲肾上腺素或冠脉内注入硝酸甘油可以提高检出率。
心肌桥引起的临床症状变异很大，可能是不稳定型心绞痛，急性心梗，严重的心律失常和心脏性猝死。在确诊为单纯心肌桥患者中，大部分患者有典型的心绞痛症状，常常为静息状态下的心绞痛。部分患者运动心电图可以有显著的缺血性 ST 段压低，也有部分患者心肌灌注现象有前壁或间隔的灌注缺损。这些都说明心肌桥的确与心肌缺血有密切关系。其可能与下列因素有关：
（1）心肌桥收缩期狭窄使收缩期心肌灌注减少，尤其是收缩期狭窄较重甚至闭塞者，可持续至舒张早、中期，使心肌有效灌注减少而致心肌缺血。
（2）心肌桥部位血管内皮被高速血流损伤及外力挤压所致，挤压导致内膜损伤，诱发血小板在局部聚集，进而发生痉挛，诱发心绞痛、心肌梗死或猝死。
（3）当患者情绪激动、劳累、运动时，心率加快，心肌氧耗量增加，同时舒张期时限缩短，加重心肌桥所致的心肌灌注不足，导致缺血性心脏事件发生。冠脉痉挛、内皮损伤时诱发的血小板聚集增加，也可加重心肌桥节段收缩期「挤奶现象」。
（4）由于冠状动脉受挤压后狭窄，其狭窄程度越重，血管内血流速度越快，因此冠状动脉及其近端长期压力增高和湍流损伤内膜，导致冠状动脉粥样硬化。其它如心肌桥长度、厚度及心肌桥的位置、冠脉张力和血小板状态等也可影响心肌桥收缩期受压程度和舒张早中期管腔增加速度。
4. 血液高凝状态
各种原因导致的血液高凝状态致血栓形成，之后又被溶解高凝状态，可以在某些无动脉硬化病变的患者中导致心肌梗死，某些急性心肌梗死患者可能由于血浆中组织纤维蛋白溶酶原激活物抑制物增高，导致纤维蛋白原溶解能力降低所致。
5. 栓子脱落
其它部位的栓子脱落致冠状动脉栓塞，如慢性心房颤动患者血栓脱落，之后逐渐被溶解，也可以出现冠脉造影正常的情况。
6. 心肌氧的供需失衡
主动脉缩窄、甲状腺功能亢进患者，由于心肌需氧量显著增加，偶可成为急性心肌梗死的病因。严重贫血、一氧化碳中毒时，由于冠状动脉血氧含量显著减少，导致心肌氧需求量严重不足，引起心肌持续缺血。
7. 其他
冠状动脉血管炎、先天性冠状动脉异常、主动脉夹层动脉瘤等。也有关于口服避孕药导致的报道 [7]，考虑其机制为长期服避孕药使血脂升高，损伤血管内皮，雌激素可使冠状动脉平滑肌张力增强，血浆凝血酶降低，故有促发动脉粥样硬化，甚至急性心肌梗死的作用。
因此，许多非动脉粥样硬化因素同样可引起严重的冠状动脉狭窄，并可引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。冠脉造影广泛用于评价冠状动脉狭窄的存在与否及其严重程度，而对冠状动脉壁的变化所提供的信息较少。
部分冠脉造影「正常」的患者，也许是更高危人群，在临床上应引起我们的高度重视。
参考文献
[1] 王成林, 乔建华. 冠状动脉狭窄与心肌缺血的 MRMPI 研究［J］. 中国 CT 和 MRI 杂志,2004; 2( 2): 23－26.
[2] 白玉蓉. 冠脉正常胸痛 38 例分析. 人民军医, 2009, 47(11): 652-653.
[3]Vassanelli C, Menegatti G, Zanotto G, et al. Myocardial infarct and angiographically normal coronary arteries. Cardiologia, 2009, 36(12 Suppl 1):161-170.
[4] 肖庆华, 刘艳春, 姜静. 冠脉造影正常的急性心肌梗死患者临床分析［J］. 当代医学,2013;19(13):106-107.
[5] 王芳. 临床诊断急性心梗而冠脉造影正常的 24 例患者病因分析［J］. 中国实用医药,2015;10(1):16-17.
[6] 汪师贞, 程祖亨, 张爱伦. 青年人急性心肌梗死特点的探讨［J］. 中国实用内科杂志,1996; 16( 2) : 89－90.
[7] 陈冬梅, 孙丹. 口服避孕药致急性心肌梗死 1 例报告 [J]. 吉林医学,2003,24(6):526.
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