近期，来自新泽西州 Morristown 医疗中心的 Harhash 博士等在 JACC: Cardiovascular Interventions 上报道了一例经导管主动脉瓣置换术后患者 PCI 术中出现导丝无法取出的病例，大家一起学习下吧。
病例介绍
患者，女性，82 岁，因前壁 ST 段抬高型心梗入院，6 月前因重度主动脉瓣狭窄行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。术者试图使用 EBU3.5 指引导管经桡动脉途径行冠脉造影，但由于置换瓣膜的干扰，未能成功造影，故使用 4.0Judkins 指引导管经股动脉途径行冠脉造影，结果显示左前降支近端完全闭塞（图 1A），并成功植入药物洗脱支架 1 枚（图 1B）。
但是，在植入支架后撤出指引导丝的过程中，由于导丝卡在瓣膜构架中无法成功撤出，并且最终导致了左主干和左前降支夹层形成（图 1C 和 1D），建议外科手术取出导管，但患者家属选择放弃，最终患者出现心源性休克。
病例讨论
由于经导管主动脉瓣置换术技术的成熟以及适应症的扩展，经导管主动脉瓣置换术后 PCI 患者也逐渐增加，其技术难度也较高。
本文作者也针对上述病例进行了体外模拟试验，总结出指引导管容易卡在瓣膜构架中的几种原因：1）指引导管锐角穿过瓣膜构架（图 1E 和 1F）；2）使用了预成型的双弯曲指引导管；3）指引导管从冠脉开口下端穿过置换瓣膜构架。
因此，针对经导管主动脉瓣置换术术后行冠脉造影或 PCI 的患者，作者推荐以下三点：1）导管在冠脉开口水平穿过瓣膜构架；2）选择合适的指引导管（例如 Judkins 导管行左冠造影，Amplatz 导管行右冠造影）；3）使用球囊和/或指引导丝支撑导管。
