微访谈集锦:心血管药物精准应用 10 问答

2016-07-25 22:49 来源:丁香园 作者:a549788273
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1. Xgz6498    请问(1)阵发性房颤发作时可以采用一次性顿服胺碘酮 9 片的方式来复律吗?(2)胺碘酮的副作用不是人人都有的,服用小剂量几年未曾有副作用,是否可以长期服用下去?(3)甚至是否可以像服降压药物那样去终身服用控制心律?请主任指导!

王华光: 您好,新发的房颤(48 小时内)一般静脉使用胺碘酮进行复律,不推荐一次顿服 9 片胺碘酮口服用药复律,静脉转复及维持后替换为胺碘酮片,一次一片(200 mg),一天 3 次,一周后减为一次 1 片,一天 2 次,再一周后减为一次 1 片,一天 1 次维持治疗。

血流动力学稳定的情况下,首选β受体阻断剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率;血流动力学不稳定心衰的患者,可以使用胺碘酮片来控制心室率。故不推荐胺碘酮长期服用来控制心室率,因为该药除了对肝脏,甲状腺,角膜,皮肤等有损害外,还可能会导致肺间质纤维化等许多不良反应。

2. lsj13882051338    老师,请问美托洛尔的停药指征、怎样正确的停药?

王华光:β受体阻滞剂禁用于心源性休克;病态窦房结综合征;II、III 度房室传导阻滞;不稳定的、失代偿性心力衰竭患者(肺水肿、低灌注或低血压);有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率<45 次/分、P-Q 间期>0.24 秒或收缩压<100 mmHg 的怀疑急性心肌梗死的患者。

因此,我的认识是,如果使用β受体阻滞剂时,出现心动过缓如心率小于 55 次/分或者出现低血压、房室传导时间延长等情况,应予停药。长期用药后应尽可能逐步撤药,否则容易引起停药综合征,导致病情加重,最好整个撤药过程至少用 2 周时间,每 2-3 日剂量减半,停药前最后的剂量至少给 4d。在此期间,特别是对于已知伴有缺血性心脏病的患者应进行密切监测。

3. 我是平民    王主任您好,针对高压在 130~140 之间而低压是 90~110 之间的中青年患者,选用什么样的降压方法和药物?

王华光:您好,如果您说的高压在 130~140 之间,低压在 90~110 之间指的是未服用抗高血压药物的情况下,则该患者可以诊断为高血压,因为他的舒张压(低压)已经超过 90 mmHg。一般情况下,对于中青年患者,降压目标控制在 140/90 以下即可。

对于药物的选择,现在比较常用的 ACEI 或 ARB 类,CCB 类,β受体阻滞剂等药物都可以使用。在使用药物时,可以先从小剂量开始,如果不达标,可以逐渐加量至血压达标,便可以此剂量维持治疗。此外,尽量选择长效制剂或者缓、控释制剂,可以较平稳的控制一天的血压。同时要密切监测患者的血压水平,明确一天中的血压波动情况,将更有助于降压药物的调整。

高血压是一种「生活方式病」,认真改变不良生活方式,如限盐、限酒、控制体重,有利于控制高血压。

4. wang15942466289是不是可以预防性的口服阿司匹林药物?

王华光:您好。阿司匹林的使用是有指征的,并不是所有的人都需要预防性口服阿司匹林。如 30 岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据,故不推荐使用。一般阿司匹林会用于心血管疾病的一级预防和冠心病的二级预防。

先说冠心病的二级预防,有充分的循证医学证据推荐使用阿司匹林,若无禁忌证,所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林 80~100 mg/d。若不能耐受,可用氯吡格雷 75 mg/d 代替。

再说心血管疾病的一级预防,建议所有患者使用阿司匹林前应仔细权衡获益-出血风险比。

建议以下人群服用阿司匹林 75~100 mg/d 作为心血管疾病一级预防措施:

  • 糖尿病患者 40 岁以上,或者 30 岁以上伴有 1 项心血管病危险因素,如早发心血管病家族史,高血压,吸烟,血脂异常或蛋白尿;

  • 高血压且血压控制在 150/90 mmHg 以下,同时有下列情况之一者(1)年龄大于 50 岁;(2)有靶器官损害;(3)糖尿病;

  • 未来 10 年心脑血管事件危险>10% 的患者;

  • 合并以下 3 项及以上危险因素的患者(1)血脂异常;(2)吸烟;(3)肥胖;(4)>50 岁;(5)早发心血管病家族史。80 岁以上的老人应仔细权衡获益-风险比后再决定是否使用阿司匹林。

5. 汤瀛教授您好,转氨酶偏高的患者在应用他汀类药物时有禁忌吗?

王华光:您好,目前的共识是,转氨酶升高在正常值的 3 倍以下,可以继续应用他汀类药物,不必停药,同时监测转氨酶的变化趋势。如果转氨酶高于正常值得 3 倍,可先停用药物,待恢复正常后,可重新开始使用原来的药物,有的患者再次使用时,将不会再出现转氨酶的升高。

如果再次使用原来药物,仍然有转氨酶增高的趋势,可以换用其他的他汀类药物,如由阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀,或者可以换成氟伐他汀,因为氟伐他汀是双通道代谢的降脂药,对肝功能的损害略轻,但是其降脂疗效也较前两药小,请权衡血脂水平,做出最后的选择。

另外,使用他汀类药物,除了关注转氨酶以外,还要关注患者的 CK(肌酸激酶),如果有 10 倍以上的升高应停药,当患者有肌肉酸痛、无力时要查一下 CK。

6. w18979813366高血压病人心电图示心肌缺血,胸片示心脏扩大,但无胸闷心悸等症状,服降压药是否厄贝沙坦比拉西地平好些?是否还有其他建议?谢谢!

王华光 : 厄贝沙坦是 ARB 类药物,拉西地平是 CCB 类药物,这两类降压药物均可减少高血压患者的心血管危险事件。同时 ARB 类药物可以改善心肌重构,具有肾脏保护作用等,尤其适用于有左心室肥厚的患者。您说胸片显示心脏扩大,应该是以左心为主,故选择厄贝沙坦似乎更好,当然前提条件是使用厄贝沙坦血压能够控制在目标值以下。

另外,患者有心肌缺血,建议可以服用单硝酸异山梨酯缓释片,以改善心肌供血,但是此类药物也有一定的降压作用,与厄贝沙坦合用时,注意监测血压的变化。长期使用厄贝沙坦,建议定期监测血钾及肌酐水平变化。如有血钾升高或者肌酐值明显增高,请及时就诊。

7. junqian6668假如某病人有十一二种药物,要 1 次服用,请问是一股脑全部口服呢还是一样一样间隔开来服用? 谢谢!

王华光: 您好,如果患者一次需要服十多种药物,不建议一股脑服用,因为药物之间可能有相互作用,会导致疗效减低或毒性反应。同时,药物的服药时间也是有要求的,如有的是餐前服,有的是随餐服,有的是餐后服,还有睡前服的,也有与进餐时间无关的。

所以,通常我们会梳理患者所用的药物,按照上面的要求,做一个规划,告诉患者该怎样安排各种药的服药时间或顺序更好。对于没有上面提到的特殊要求的药,是可以同一时间内一起服用的。

8. fairy 枫亭佑室性早搏什么程度才用药干预?有比较清楚的界限吗?有室速只用胺碘酮可以吗?

王华光:(1)对于无器质性心脏病的室性早搏,偶发室早或无明显症状者,预后一般良好,从危险效益比的角度考虑,不必进行药物治疗。如症状明显,可以针对患者的诱发因素进行治疗。

对于精神紧张和焦虑者,可短期使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂,治疗的终点是缓解症状,而非室早数目的明显减少。对于某些室性早搏,患者心理压力大且暂时无法解决者,可考虑短期使用美西律或普罗帕酮。

(2)有器质性心脏病的患者,特别是复杂型室早伴有心功能不全者,预后较差,应给与药物治疗。首先应治疗原发疾病,如控制血压,改善冠脉供血和治疗心功能不全等。在此基础上,可使用β受体阻滞剂作为起始治疗。

复杂性室性早搏还可使用胺碘酮或索他洛尔,特别需要注意的是使用抗心律失常药时的致心律失常作用。 室速可以使用胺碘酮,但并非只能用胺碘酮。对于多形室速而 QT 间期正常者,常静脉给予β受体阻滞剂如美托洛尔,无效时再使用胺碘酮。使用胺碘酮时,应注意监测 QT 间期及是否有低血钾等,甲亢者禁用。

9. as 黄镇我们临床经常遇到房性早搏及房颤的老年病人,用药中应多注意些什么?

王华光:您好。一般有房颤的老年人,多会服用华法林这样的抗凝药物,我们应该提醒患者定期进行 INR 的监测,另外密切关注患者是否有出血情况。如果有出血或 INR 不达标等情况,建议可以进行华法林相关的基因检测,以指导后续药物剂量的调整(当然最好是在要开始华法林治疗前就测 VKORC1 和 CYP2C9 的基因型)。

另外,服用华法林时,还要问患者同时在服用哪些药物,因为药物相互作用对华法林血药浓度的影响很大,这方面有很多文献或指南可参考。此外还要看患者是否有低蛋白血症,如果有,因为华法林的血浆蛋白结合率很高,可能需要适当减少药物的剂量,以避免发生出血的不良反应,当然都要结合患者的 INR 和临床表现。

再有,就是服用华法林的患者,还要对患者进行饮食教育,注意绿叶蔬菜的定量摄入等。房颤的患者也有可能在服用地高辛,应注意老年患者的代谢减慢,易出现地高辛中毒,建议给予小剂量如 0.125 g qd po,定期检测地高辛的血药浓度及血钾浓度。

此外,对于存在心律失常的老年患者,我们还应该注意有些药物可能会引起心血管的不良反应,如 Q-T 间期延长等。如常用的胃肠动力药吗丁啉,抗菌药物莫西沙星、阿奇霉素等都会延长患者的 QT 间期,可能引起严重的心律失常,一般对于老年患者,特别是已经有心血管系统疾病的,我们建议慎用或不用这些药物。

10. mfj1968    王老师,静推盐酸普罗帕酮时造成皮下渗漏,引发沿血管走行部位的皮肤坏死,渗出有无特效治疗措施?

王华光:我们的经验是,在患者出现皮肤坏死的第一时间,给患处用 0.25% 的利多卡因做局部封闭,封闭的范围一定要略大于皮肤坏死的面积。第一天要 q8h 的做封闭,第二天可以 q12 h 封闭,第三天可以 qd 封闭。如果坏死的局部有水泡等,可以贴溃疡贴减轻患者的疼痛。

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编辑: 张跃奇

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