近期 NEJM 杂志上刊登了美国杜克大学临床研究所的 E. Magnus Ohman 教授发表的文章，系统讲解了慢性稳定型心绞痛的管理，让我们一起来看看。
病例介绍：患者是位 75 岁老年男性，15 个月前出现心绞痛，被诊断为「稳定型心绞痛」。患者为避免不适，减少了家庭活动次数，每个月大约服用 3 次（0.4 mg）硝酸甘油。患者心率 59 次/min，血压 132/72 mmHg。患者 12 年前患有不稳定型心绞痛，左前降支植入药物涂层支架，当时未见其他冠脉异常。患者目前服用阿司匹林、赖诺普利（20 mg/d）、阿托伐他汀（40 mg/d）。
慢性稳定型心绞痛是冠心病的主要表现。一半以上的冠心病患者的起始症状就是心绞痛。心绞痛能够成倍增加心血管事件发生率。一项随访时间为 1～9 年间的临床研究表明，心绞痛能够增加心梗、死亡、合并症（糖尿病和肾病的比例）、心功能异常等事件的发生。
心绞痛的定义
心绞痛一般指胸骨后不适（疼痛或者紧缩感），持续时间少于 10 min。一般由情绪激动或者运动诱发，休息或者服用硝酸甘油可缓解。这种典型的心绞痛一般提示阻塞性冠心病。但是贫血和瓣膜病也会导致相同的症状，需要仔细鉴别。不典型的心绞痛表现为下颚痛或者呼吸困难，不典型症状主要出现在女性或者老年人，男性和年轻人较少出现。
心绞痛的分级
使用加拿大心血管协会（CCS）的分级法：
I 级：日常活动不会导致心绞痛。爬楼梯或者平路不出现心绞痛。过劳时会出现心绞痛。
II 级：日常活动轻度受限。平地或者爬楼梯时速度过快会出现心绞痛。爬坡或者饭后爬楼梯、天气变冷、大风、情绪激动等也会导致心绞痛。
III 级：日常活动明显受限。平地走一两个街区，正常速度爬一层楼梯就会出现心绞痛。
IV 级：任何体力活动都会导致心绞痛。休息时也会出现心绞痛。
评估
第一步是要评估根据以下因素考虑患有临床显著冠心病的可能性：胸痛的特点（典型、不典型、或者无心绞痛）；患者的年龄、性别、是否吸烟、是否患有糖尿病、高血脂、心电图上出现 Q 波或者 ST-T 的改变。
严重的心绞痛、高龄、女性、吸烟、合并其他疾病、心电图异常都提示冠脉疾病，推荐行冠脉造影。CTA 能够评估病变，但是会出现假阳性。其他检查，比如运动平板实验、心肌核素扫描、MRI、PET 等都能用于评估病情。
管理
即使是疑诊慢性稳定型心绞痛，也应该注意血压和血脂的管理。最近的 SPRINT 研究发现和收缩压目标值 140 mmHg 相比，收缩压降低到 120 mmHg 及以下可降低 25% 的复合终点事件。另外一项研究表明, 注意纠正可能的危险因素能够显著降低糖尿病合并慢性稳定型心绞痛的死亡率。
一旦疑诊为稳定性心绞痛，应该立即启动预防措施、立即服用阿司匹林。研究表明和不服用者相比，服用阿司匹林能够降低 18% 的心血管事件、23% 的心梗事件。
血压应该降至 120/85 mmHg。建议使用中至高效的他汀（能至少降低 30% c-LDL）。研究表明强效他汀能够降低心绞痛发作，增加运动耐量。研究表明行 PCI 治疗的稳定性冠心病患者接受阿托伐他汀治疗能够减少心血管事件。
改变生活方式是其中重要的一环，包括减肥、控制饮食、减少糖盐摄入、戒烟等。一旦诊断，应该立即启动抗心绞痛治疗，治疗的目的是缓解心绞痛症状、减轻因运动导致的缺血。每个疑诊或者确诊者均应该携带硝酸甘油，并熟知使用方法，使用 3 片无缓解应该及时去医院, 这种情况下应该启动长期抗心绞痛治疗。具体流程见图 1。
图 1 不同情况慢性稳定型心绞痛患者诊治流程
1. 标准治疗
对于稳定型心绞痛患者，倍他洛克、CCB、长效硝酸脂类药物能够减轻心绞痛发作，且均有较广的治疗窗口。启动标准治疗时要个体化，有研究表明倍他洛克治疗心梗能降低死亡率和再发心梗几率，但是不能降低稳定性冠心病患者死亡率。
指南推荐联合使用两种抗心绞痛药物，因为连用可以发挥两者的协同作用。当然也有研究指出连用未必比单用倍他洛克更能减少缺血和心绞痛发作。
药物应该逐渐加量，直到症状被控制、心率和血压得到改善。如果初始治疗 2 周后症状仍未缓解，应该接受心导管检查。
2. 新型治疗
除了标准治疗方法里面的药物以外，3 种对作用于心脏生理的药物和 4 种对心肌代谢有影响的药物也取得了较广泛的应用。
雷诺嗪的作用机制是阻断迟发性钠离子内流，通过抑制钠电流减少钙离子负荷，减轻心肌缺血。不影响心率和血压。因此可以考虑作为慢心律和低血压心绞痛患者的一线治疗。临床试验中使用雷诺嗪最常见的不良反应是头痛、眩晕、疲乏。通过肝功、肾功及其它检查未发现明显异常 。
伊伐布雷定是第一个窦房结 If 电流选择特异性抑制剂，它有单纯减缓心率的作用。最初用来治疗心力衰竭。后来研究发现伊伐布雷定能够提高慢性心绞痛患者的运动耐量。
别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂，它是通过抑制该酶的活性，减少次黄嘌呤、黄嘌呤合成尿酸，从而降低血尿酸水平。别嘌醇是防治高尿酸血症及痛风等病的常用药物，不良反应少，比较安全，可以长期服用。但是近期研究发现其能够抗心绞痛，机制可能是通过降低心肌氧耗、改善内皮功能。因为数据较局限，美国指南并未推荐该药物治疗心绞痛，但是欧洲指南做了推荐。
3. 侵入性治疗
根据指南推荐，对不同病变程度做了相应总结，见下图 。
1）左主干病变的侵入性治疗
图 2 左主干病变的指南推荐
2）单支病变的侵入性治疗
图 3 单支病变的指南推荐
3）双支病变的侵入性治疗
图 4 双支病变的指南推荐
4）三支病变的侵入性治疗
图 5 三支病变的侵入性治疗建议
总结
患者既往有冠心病，目前证据支持稳定性心绞痛。虽然患者此前 PCI 已经有一段时间，仍然应该开始抗心绞痛治疗。考虑到患者心率较慢，不应该服用倍他洛克。长效硝酸酯类药物可作为一线治疗。可使用高剂量的赖诺普利来控制血压。另外需保证继续服用降脂药物。应该进一步行运动平板实验，因为缺血分布和程度对指导后续治疗很有帮助。
运动平板实验提示病变属于低危，预后较好，可以继续药物治疗。如果患者之后持续出现症状加重，应该建议患者加用其他抗心绞痛药物（钙通道阻滞剂、雷诺嗪），或者接受心导管治疗。
