卒中治疗的各相关方面
主要进展
1、ITS-3试验增强了缺血性卒中3小时内增加溶栓患者比例的必要性，但也提供了老年患者或卒中起病6小时内溶栓不增加死亡率的证据。
2、在ICTUS试验的条件中，胞磷胆碱在治疗中度到重度急性缺血性卒中方面没有明显益处。
3、心房性快速心律失常需被看作隐源性卒中的一种新的栓子来源危险因素。
4、在预防卒中与TIA复发方面，卵圆孔未闭器械封闭治疗相比单独药物治疗并没有提供明显的益处。
5、一项动物研究提供了，利用人体多能干细胞来源的细胞移植可促进卒中后恢复的一级证据。
2012年陆续发表的缺血性卒中的一些临床试验及基础实验研究结果，对卒中患者的治疗有重大影响。这些研究几乎覆盖了卒中治疗的所有领域，包括卒中预防、血管再通及溶栓治疗、神经保护及针对神经修复的前景治疗方法。
尽管近些年脑血管病的处置有了很大进步，但仍是患者死亡或致残的主要原因之一。现阶段脑卒中的预防及治疗框架主要包括五部分：一级预防、血管再通及溶栓、神经保护、二级预防和神经修复（图1）。2012年见证了这五部分的发展，对卒中的治疗有重要的意义。
当一级预防失败后，早期启动急性脑卒中治疗是必要的，以期达到缺血性脑组织早期灌注的目的。目前，重组型组织纤溶酶激活物（rtPA）是最有效的治疗方法。然而，广泛的排除标准及短期的溶栓治疗窗和很窄的年龄范围，严重限制了溶栓的应用。第三次国际卒中试验（IST-3）旨在探究不符合溶栓标准的人群使用rtPA的优缺点，这样就验证了卒中发病后更广的范围即6小时内使用rtPA是否可以获益。
IST-3试验共纳入3035例卒中患者（1515例rtPA使用者和1520例对照患者），53%的患者年龄超过80岁。两组间在主要终点事件方面没有明显不同（rtPA组为37%，对照组为35%）。表面看来，rtPA治疗在卒中发病最初3小时内效果最佳，但并没有足够的证据3小时后的治疗窗没有益处。有意思的是，在小于和超过80岁患者的两组对比中，治疗效果相似。IST-3试验数据支持增加3小时内缺血性卒中溶栓患者治疗的比例，同时也提供了老年患者和6小时内卒中rtPA溶栓不增加死亡率的证据。
神经保护剂的临床试验尽管总体无效，神经保护仍然是急性缺血性卒中的治疗选择。2012年，发表了ICTUS（acUte卒中胞磷胆碱治疗试验）试验结果。在这个临床试验中，中度到重度急性缺血性卒中患者在发病24小时后使用胞磷胆碱与安慰剂对照。主要终点事件为发病90天后联合NIHSS、改良Rankin评分和Barthel指数评分的整体评价，并参考之前的胞磷胆碱试验的meta分析结果。
ICTUS试验共纳入2298例患者（胞磷胆碱组1148例，安慰剂组1150例），两组的整体恢复相似，在安全性参数或不良反应发生率上没有明显差异。尽管ICTUS试验整体的设计与合并的meta分析基本相似，统计分析类似，但是试验结果并没有显示胞磷胆碱的益处。然而，之前胞磷胆碱的临床试验于10年前进行，相比来说现在卒中的护理标准有了明显的提高。同时，ICTUS试验组中的卒中患者的平均年龄高4岁，接受rtPA治疗的人数超出之前治疗的3倍。对比之前的研究显示，对急性缺血性卒中患者，胞磷胆碱的益处正逐渐被卒中护理质量的提高所冲淡，这个事实也是以后神经保护药物试验需要考虑的。
为了更好的进行卒中的二级预防，需要明确卒中的病因。就现在来说，至少四分之一的卒中归于隐源性卒中。ASSERT研究者招募了2580例年龄超过60岁，没有心房颤动病史，但有起搏器或除颤器的植入人群。这些患者共监测3个月，监测亚临床心房性快速心律失常（ATs，心房率超过190次，持续超过6分钟）事件，并随访平均2.5年，主要结局事件为缺血性卒中或系统性栓塞。在10.1%的人群队列中至少有一次AT发作。在随后的随访期内，亚临床AT患者中，4.2%的患者检测到缺血性卒中或系统性栓塞；而无亚临床AT患者中的发生比例为1.7%。亚临床AT对缺血性卒中或系统性栓塞的归因危险度为13%，这与心房颤动对卒中的危险度相似。基于这些结果，AT应该被看作隐源性卒中患者的一个新的栓子来源因素。
卵圆孔未闭的人群发病率为20%-26%，但是在小于55岁的卒中患者中的比例高达56%，CLOSUREI的研究者们评估了PFO患者使用经皮卵圆孔封闭与药物治疗卒中复发预防的优劣。这项多中心、随机、开放性试验对比了PFO封闭（使用STARFlex设备）与药物治疗（华法林、阿司匹林或两者同时用）对18到60岁PFO患者卒中复发预防的优劣，这些患者在试验开始6月前均有隐源性卒中或TIA病史。主要重点事件为随访2年内有卒中或TIA的再发作，首发30天内的任何原因死亡或发病31天至两年内因神经系统原因导致的死亡事件。
在招募的909例患者中，447例经皮介入治疗，462例药物治疗，2年时间内，86.7%的患者卵圆孔达到有效封闭。主要终点事件的发生率在经皮介入组为5.5%，药物治疗组为6.8%。卒中的发生率经皮介入组为2.9%，药物治疗组为3.1%。两组中首发30天内均没有死亡，且在两年的随访期内也没有死亡事件。封闭组的心房颤动发生率明显提高（分别为5.7%和0.7%）。总的来说，PFO封闭相比药物治疗在预防卒中及TIA复发方面并没有明显的优势。
在过去的二十年内，干细胞神经修复一直被看做缺血性卒中治疗的新希望。胚胎干细胞的动物试验显示，神经祖细胞或骨髓源性的祖细胞前景广阔。然而，至今为止并没有批准干细胞用于卒中治疗。尽管中枢神经系统被认为是免疫豁免区，干细胞神经元和胶质细胞的同种异体移植仍然易于排斥。一种新型避免移植排斥的替代途径为从体细胞中产生多能干细胞（iPSCs）。
2006年曾报道利用成年大鼠的皮肤成纤维细胞通过反转录病毒四种转录因子的表达产生多能干细胞状态。结果产生的多能干细胞与普通干细胞在形态、增殖能力、表面抗原、基因表达、表观遗传状态及端粒酶表达方面很难区分。因为这项突出的贡献。2012年的诺贝尔生理学和医学奖授予Sir John B.Gurdon和Shinya Yamanaka。
神经干细胞生物学与治疗学实验室通过将来源于成人成纤维细胞源性iPSCs的可长期自我更新的神经上皮样干细胞移植到小鼠和大鼠的纹状体和皮层卒中损伤区。移植的干细胞停止增殖，能生长至少4个月而不产生肿瘤样病变，而且可以分化成多形态的成熟神经元。移植细胞呈现出成熟神经元的电生理特性，而且可以接受宿主的突触传递信号。更重要的是，在移植1周后观察到爬行运功的恢复。这项研究提供了人类iPSC源性干细胞移植在卒中后神经修复方面安全有效的证据。
上面所提到的进展反应出在卒中治疗各方面，从一级预防到神经修复都有了长足的发展。每一步都是为了使卒中患者能有更好的预后和更高的生活质量。
