编者按
近年来医疗界对房颤发生机制的认识逐步加深，在房颤治疗策略方面取得了很大进步。与此同时，房颤新的问题与争论也亟待解决。2016 年 7 月 7～10 日，第十四届心房颤动国际论坛在大连隆重召开。
学术内容将继续聚焦心房颤动这一专业领域，贴合临床实践、把握学科脉搏、启迪科研思路，为各位同道提供心房颤动领域内最前沿、最深入、最实用的信息。
丁香园特派通讯员就本次大会房颤抗凝相关热点话题采访了国内知名权威专家，今天为您带来：首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任马长生教授的专访，主题为中国的房颤抗凝数据新启示。
丁香园：目前房颤抗凝的综合治疗率是不足的，您如何看待这一问题，这对我们提出了怎样的挑战呢？
马长生教授：心房颤动是最常见的心律失常之一。发病率与患病率逐年上升，我国现患病人数达 1000 万以上，全球房颤患病人数达 3350 万，预计到 2060 年将增加 2 倍；有较高的致残率和致死率，而且是缺血性脑卒中最核心的独立危险因素。
因此对房颤患者必须实施及时、有效、正确以及规范的治疗措施，达到控制患者病情发展以及减少并发症发生的效果。
抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略，且各大指南均推荐房颤患者接受抗凝治疗。但数据表明，总体来看，我国房颤患者接受抗凝治疗的整体现状不够理想。我国房颤患者抗凝治疗率低，尤其中高危患者的抗凝治疗严重不足。
例如在 Garfield 研究中中国 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 房颤患者的 VKA 使用率远低于亚洲、欧洲国家。而究其根源，取决于社会文化、经济等的宏观影响及医生、患者的健康素养较低。因此结合我国抗凝现状，随着经济水平的进一步发展，公众健康素养的进一步提升，进一步加强医生和患者的培训，提高抗凝意识。
图1：我国 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 房颤患者的 VKA 使用率远低于亚欧国家
丁香园：谈到口服抗凝药，新与旧是必谈的话题，您认为新型口服抗凝药相较华法林最大的优势是什么？对于老年人、肾功能不全合并多种疾病的患者应如何选择新型口服抗凝药，应该尤其注意什么？
马长生教授：以华法林为代表的维生素 K 拮抗剂自上世纪 50 年代问世以来一直是唯一和不可替代的口服抗凝药物，广泛用于血栓性疾病与房颤患者以预防血栓栓塞事件。
虽然华法林的抗栓效果明确、可靠，但该药物本身及其使用过程中仍存在诸多问题，因而目前临床正大力推行新型口服抗凝药（NOACs）。
迄今，已有多项大规模前瞻性随机对照试验证实了 NOACs 在预防非瓣膜性房颤患者卒中或栓塞性事件中的疗效及安全性。例如，2010 年 ROCKET-AF 试验结果证实了利伐沙班预防卒中的疗效，且不增加患者出血风险。
同时，相较于华法林，NOACs 的药代动力学特性更稳定，受药物、食物等因素的影响小，不需要监测患者凝血指标来调整剂量，使用更为方便。尤其对于中国房颤患者，由于反复监测 INR 造成了抗凝治疗率较低，NOACs 无疑提高了患者治疗依从性。
而老年人由于房颤风险较大，抗凝治疗形势更为严峻，但因为高龄、肾功能减退等因素。在选择口服抗凝药时应重点关注肾功能。根据 2013 年 EHRA 实践指南指出，轻中度慢性肾功能不全患者应用 NOACs 的获益-风险比与应用华法林相似，甚至出血风险更低，对这部分患者应用 NOACs 是安全、合理的，但应加强肾功能监测。
当我们处于后华法林时代，新型口服抗凝药已经到来的情况下，对于肾功能不全的患者可根据药物的药代动力学进行选择。如达比加群对轻中度肾功能不全影响有限（肾小球滤过率 30%~49% 考虑减量），对于重度肾功能不全患者（肾小球滤过率< 30%）不能使用。
而沙班类的不同药物对肾功能不全患者的适用状况不同，可参考指南的建议。如利伐沙班在重度肾功能不全的患者中，肾小球滤过率在 15%~30%，仍可考虑选用。总体来说，房颤患者 95% 以上的人群肾小球滤过率在 15% 以上，因此大多数房颤患者可选用新型口服抗凝药。
图 2 肾功能不全患者使用利伐沙班血药浓度更平稳
图 3 肾功能恶化患者利伐沙班显著减少卒中或系统性栓塞事件发生率
丁香园：您牵头的 CAFR 研究是目前国内发表的最大样本的房颤队列研究，您觉得 CAFR 研究的意义是什么？虽然房颤抗凝整体治疗率较低，但北京地区还是得到了显著提升，北京的经验是什么？
马长生教授：CAFR 研究选取了北京地区 6 家医院的 2 万名患者，所有患者随访十年，样本量选取较大、随访时间较长。
其最重要的意义在于，中国房颤抗凝在过去几十年的数据支持一直很匮乏，随着经济的发展，科研的投入越来越多，心脏科医生经验的积累，各个疾病均在建立中国自己的队列。而这一队列正回答了真实世界房颤治疗的现状和挑战，为房颤治疗策略提供依据和支持。
在这个项目中，26 家参与单位每半年要参加房颤专题讨论会，通过相互比较各自抗凝进展、讨论现存问题，从而推动其工作的积极开展。同时，近几年，随着 NOACs 厂家在中国市场积极的开展研究和学术培训，医生的经验和能力得到了大幅度提升，因而，抗凝治疗得到了大幅改善。
图 4 CAFR 队列研究：北京市房颤抗凝率逐渐提高
小结： 正如马长生教授所说房颤预后较差，卒中是其最严重的并发症，抗凝越来越受到心血管学界的重视。随着 NOACs 的问世，新型口服抗凝药替代华法林的时代已经到来！
对于临床医生来说提高房颤患者的抗凝治疗率依然任重道远，对于合适的患者选用合适的 NOACs，需综合考量患者的具体情况，例如高龄、肾功能、合并疾病、依从性等。
结合随机对照研究及真实世界数据，由于对肾功能负担更小，利伐沙班能在发挥抗凝治疗的同时保护肾功能。
