图文并茂:左心耳封堵后的血栓形成应对措施

2016-10-24 19:51 来源:丁香园 作者:bluemelody
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房颤( AF)容易导致左心耳血栓,其比例约为 75%~90% 。已有研究证实,封堵左心耳(LAA)可减低中风危险,然而封堵术后仍可能并发血栓,但目前尚无封堵术后血栓治疗的措施和影像监测方法。来自美国的 Jain 博士等学者报道了 1 例慢性房颤患者行 LAA 封堵术后发现封堵器上血栓的病例,提出了封堵术后期血栓形成的应对措施,并推荐了对左心耳封堵装置进行随访的影像方法选择,文章发表在 2016 年 3 月份的 J Cardiovasc Ultrasound 杂志上。

患者男性,66 岁,即往史包括:高血压,高血脂,糖尿病,转移性前列腺癌行前列腺切除术并行放疗和化疗,缺血性中风史,心肌梗塞后发现 3 支冠脉严重病变并行冠脉旁路移植手术,射血分数为 50% 及因慢性房颤行华法林抗凝治疗。患者因左侧小脑出血摔倒,并由于脑实质出血而出现左颞叶蛛网膜下出血和右后额叶软化。

由于患者无法耐受长期抗凝治疗,且房颤卒中风险评估(CHADS2)评分高达 5,遂使用 16 mm 的 Amplatzer 肌型室间隔缺损封堵器行经皮左心耳封堵术,术后无并发症及残余分流。患者一直服用阿斯匹林,每天 81 mg,术后前 3 个月服用氯吡格雷 75 mg。

术后 45 天及 6 个月后行经胸超声心动图检查,均未发现封堵器出现明显并发症。然而,1 年后经胸超声心动图发现左心房内一球形血栓,大小约 2.38 × 1.42 cm(图 1~3,视频 1 和 2)。经食管超声心动图发现左房内封堵器上附着有两叶状血栓,大小分别约 1.53 × 1.87 cm 和 2.45 × 2.33 cm(图 4 和 5,视频 3)。实验室检查证实患者无凝血异常。

临床给予华法林和肝素联合抗凝治疗,治疗早期并无并发症。6 个月后,经胸超声心动图造影检查未发现血栓残留。停用华法林,继续每天阿斯匹林 81 mg。患者无心脏和神经学症状,遂继续心脏随访。

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图 1 心尖四腔心切面左房放大图未发现血栓

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图 2 三腔心切面显示一带蒂的血栓(箭头示)

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图 3 超声心动图造影图像显示血栓(箭头示)

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视频 1 三腔心切面显示一带蒂的血栓

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视频 2 超声心动图造影显示血栓的增强影像

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图 4 经食管超声心动图证实为一体积较大的分叶状血栓(箭头示)

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图 5 经食管 3D 图像显示血栓附着在室间隔封堵器上(箭头示)

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视频 3 经食管超声心动图证实为一体积较大的分叶状血栓

作者指出,目前,长期口服抗凝药是房颤合并中风高风险的主要治疗措施,但存在出血倾向或有严重出血史的患者不适合。经导管左心耳封堵等新技术为临床医生提供一个新的替代治疗,可降低对长期口服抗凝药不能耐受者的中风危险性。对有中风高风险的房颤患者进行预防时,左心耳封堵组与长期华法林治疗组相比,前者并不逊于后者。

封堵装置并发血栓相对少见,以往报道认为 Watchman 装置血栓形成的发生率为 2%~4%。有研究称,52 例行 Amplatzer 装置封堵术后,无一例血栓形成,但来自欧洲的 2 例血栓形成的报道。 以往研究表明,封堵装置血栓形成的独立危险因素包括中风危险评分高、术前血小板计数高以及左室射血分数低。

作者认为,经胸超声心动图对左房血栓识别敏感性低,而造影可明显提高识别血栓的敏感性。 

有中风高风险且有出血并发症的患者适合行左心耳封堵术,应正确选择适合的患者,并选择适宜的封堵装置,正确决定是否适合抗血栓治疗。作者推荐使用超声心动图造影技术进行术后定期随访,以及时发现封堵器装置是否有血栓形成。然而,监测血栓形成的超声心动图 (经胸或经食管)的随访频率、持续时间或类型仍然需要进一步研究。

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编辑: gaoruiqiu

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