一站式 Hybrid 运用于冠心病合并心瓣膜病一例

2019-07-09 09:45 来源:丁香园 作者:
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病例特点

1. 病人信息

患者男性,71 岁,因严重的活动耐量下降入院

2. 既往史

4 年前曾因左侧肺癌行左全肺切除

3. 影像学检查

(1)肺功能:FEV1 2.02L,(53% 预期值),FVC 1.51L(54% 预期值)

(2)经胸超声:二尖瓣后叶脱垂伴重度关闭不全,三尖瓣重度反流,EF 尚可

(3)冠脉造影:前降支 75% 狭窄,回旋支 80% 狭窄

(4)胸部增强 CT 提示心脏极度左偏,对冠状动脉进行重建后发现前降支和回旋支位置由于心脏左偏后距离胸骨非常远(图1A、1B)

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图 1

4. 诊断

(1)心脏瓣膜病 二尖瓣脱垂伴重度关闭不全,三尖瓣重度反流

(2)冠状动脉粥样硬化性心脏病

(3)左肺癌术后

5. 一站式 Hybrid 手术治疗

二尖瓣成形+三尖瓣成形+经皮冠状动脉支架植入术(PCI)

(1)先给予患者再血管化治疗。分别于前降支和回旋支狭窄处各置入一枚药物洗脱支架。复查明确再血管化效果满意。

(2)后于胸骨正中切口给予患者二尖瓣成形+三尖瓣成型术。二尖瓣后叶 P2 区脱垂,予楔形切除脱垂冗余瓣叶,置入二尖瓣成形环。三尖瓣返流为功能性,直接置入三尖瓣成形环。

6. 术后复查

前降支及回旋支支架置入后管腔通畅(图1C、1D)

7. 病例讨论

运用一站式 Hybrid 的手术模式解决,通过充分发挥外科和内科的优势,为复杂病例的患者提供更加精准化的手术方式。

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一站式 Hybrid 手术室

(1)为什么此病例最适合杂交手术?

该病例中患者是一位接受过左全肺切除的患者,术后由于右侧肺的代偿而将心脏推向了左侧。根据术前的 CT 可以发现,由于前降支和回旋支的位置距离胸骨非常远,若想通过胸骨正中切口同期完成瓣膜修复和冠脉搭桥手术,Off-Pump 搭桥是几乎不可能完成的。而即使是 On-Pump 心脏容量放空的情况下进行搭桥手术难度也非常大,即便能够顺利完成冠脉搭桥手术,主动脉阻断时间也非常长,手术效果不确切。

针对此病例,冠脉支架植入可能是一种比较理想的选择。首先,PCI 术对心脏位置要求相对较低;其次,对于一名需要行全肺切除的肺癌患者,其肿瘤分期就不会很理想,其远期预后较差,再考虑患者是一名 71 岁的高龄男性,冠脉搭桥相对于 PCI 术的优势就不那么明显了。

综上,跨科室地同期行瓣膜手术和 PCI 的杂交手术,是此病例最佳的治疗方式。

(2)对于此病例中的瓣膜病变,可否通过介入手术完成?

此病例中患者同时患有重度的二尖瓣脱垂和三尖瓣返流,针对二尖瓣的介入手术有两种,一种是 TMVI(经导管二尖瓣植入术),另一种是 MitraClip。

首先,TMVI 尚处于早期的临床试验阶段,由于二尖瓣瓣环较软,瓣下结构复杂,输送路径较远,支架瓣膜植入后易发生左室流出道梗阻等特点,其技术难度远远大于 TAVI(经导管主动脉瓣植入术)。目前有零星关于 TMVI 手术成功的报道,但其远期效果如何还有待进一步的大规模临床研究。

另一种介入手术是 MitraClip,其原理是采用介入的方法,用一个小夹子将二尖瓣的前后瓣叶夹住,从而使二尖瓣的反流量大大减小,但是同时也会造成二尖瓣狭窄。

此病例不适合做 MitraClip 的理由有二:1. 患者术前 EF 尚可(虽然二尖瓣重度关闭不全的患者 EF 偏高,存在一定的假象),尚能耐受心脏停跳的二尖瓣成形术。而且二尖瓣后叶 P2 区脱垂是所有二尖瓣成形中最简单、修复成功率最高的脱垂部位,修复后二尖瓣可恢复生理结构,手术效果确切,远期预后好。2. 患者同时存在三尖瓣的重度反流,虽然该反流属于功能性反流,但据文献报道,不予处理的三尖瓣重度功能性反流 5 年生存率<50%,因此如果采用 MitraClip 的话,无法同时对三尖瓣病变进行治疗。

综上,对于此病例中的瓣膜病变,更适合进行二尖瓣成形术+三尖瓣成形术。

(3)为何不先行 PCI, 后行瓣膜成形术?

既然此病例中的瓣膜病变适合瓣膜成形术,那么,如果先行 PCI,后行瓣膜成形术,是否可以?

答案是否定的。

由于 PCI 术后需要口服抗血小板药物,增加出血风险,在后期行瓣膜成形术时术中及术后出血会较多,整体风险较大;如果先行瓣膜成形术后行 PCI,那么根据此患者的病情,其极有可能在瓣膜成形术中出现冠心病相关意外,增加了死亡风险,同样不利。

(4)一个理想的杂交手术室是怎样的?

从上面的病例分析可以看出,对于这种复杂病例,一站式杂交手术室是最佳解决方案。然而,杂交手术室的设计要求非常之高,由于其特殊性,传统的心内科介入手术室或心脏外科手术室均无法满足该手术室对于硬件的要求。如心脏外科手术室无铅墙以屏蔽射线,空气交换率偏低;心内科介入手术室流明偏低,亮度不足,电源接口较少。

即便对于杂交手术室本身来说,在联合手术的过程中,手术团队在拥挤的环境中频繁穿行于各种设备之间,怎样保持高效率的工作也成为问题——落地式机架因其基座的缘故占用大量手术室地面空间,增加了手术室内的拥挤;而传统悬吊式机架必须对层流做特殊处理以达到洁净度的要求。如何才可以满足地面空间释放又不影响层流?

Philips 的 FlexMove 或许能提供一种解决之道。这种 Allura Xper 系列血管造影系统的全新方案, 可以使 DSA 机臂横向及纵向移动,不需平移手术台就能对患者进行影像检查,避免设备连线和输液管路缠绕,从而释放出更多操作空间,让医生和手术室人员以最佳的手术站位进行工作,并且顺利地接触到患者身体。同时,FlexMove 的天花板导轨围绕层流(LAF)系统安装,当不需要时,可以把 Allura Xper 系统完全移出层流净化区域,因此,在释放地面空间的同时也降低了对于层流的影响。

作为一种新型的诊疗模式,「以人为本」是联合手术室系统所要实现的目标,让医生从复杂的建造流程中解脱出来,更加专注于医疗本身; 同时,联合手术室集合了多种影像学设备,外科医师使用常规或改良的介入器械进行治疗,在治疗中利用影像学技术来指导外科的手术操作并对手术疗效进行即时评价。在可以同时进行影像学检查和常规外科手术的手术室里完成手术,无需在影像科室和手术室之间多次转移患者,从而避免患者的多次麻醉和转运可能带来的风险,提高了微创治疗的安全性和效率。

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编辑: 贾小玉

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