警惕:非 ST 段抬高型心肌梗死并发乳头肌断裂

2016-12-01 11:25 来源:丁香园 作者:bluemelody
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乳头肌断裂(PMR)通常发生在 ST 抬高型心肌梗死(STEMI)后 5~7 天,后内侧乳头肌更易受累。PMR 临床表现非常严重,包括急性二尖瓣关闭不全,肺水肿和心源性休克。若未能及时手术治疗,可导致患者死亡,且手术死亡率很高。虽然 PMR 通常发生在 STEMI,但对非 ST 抬高型心肌梗死(NSTEMI)发生 PMR 的认识逐渐增加,由于 NSTEMI 临床症状不典型,故容易延误诊断。

来自美国的 Murad 学者等报道了 2 例 NSTEMI 并发 PMR,并对比了与 STEMI 并发 PMR 的不同,讨论了 NSTEMI 并发 PMR 的诊断和治疗措施,文章发表在 2016 年第 6 期的 Echocardiography 杂志上。

病例 1

患者女,88 岁,即往有糖尿病 ,高血压和血脂异常,因精神异常和重度高血糖至当地医院就诊,入院时无心脏症状。入院后第 3 天,出现呼吸困难和心悸,诊断为急性肺水肿,阵发性房颤和 NSTEMI ,后者诊断依据为心电图出现 ST 段压低及心肌肌钙蛋白升高。遂行利尿剂、抗心律失常及抗凝治疗。

第 2 天进展为呼吸衰竭和低血压。经胸超声心动图(TTE)显示左心室收缩增强,重度二尖瓣关闭不全伴有二尖瓣后叶连枷运动及朝向前方的反流束,中度肺动脉高压(估测肺动脉压为 46 mmHg)。基于以上信息,患者转入作者所在医疗中心进行进一步治疗。经食管超声心动图(TEE)发现后内侧组乳头肌部分断裂,从而引起二尖瓣后叶连枷运动(图 1,视频 1A-D)。

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图 1 A:经食管超声心动图(TEE)显示左房内显示一粗大结构回声,为附着在二尖瓣后叶瓣尖上部分断裂的后内侧乳头肌;B:三维 TEE 显示不规则乳头肌结构及无支持的二尖瓣后叶(箭头示)突向左房,三维图像 12 点钟位为主动脉瓣;LA:左房;LV :左室

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视频 1A 经食管超声心动图四腔心切面显示一粗大结构断端突向左房

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视频 1B 经食管超声心动图两腔心切面显示一不规则粗大结构断端突向左房

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视频 1C 三维经食管超声心动图显示从左房观察二尖瓣

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视频 1D 经食管超声心动图左室流出道切面彩色多普勒显示二尖瓣重度反流,表现为偏心朝向前方的射流

冠脉造影显示前降支单支出现阻塞,行二尖瓣置换术和冠状动脉搭桥术。术后并发左侧胸腔积液及高度房室传导阻滞,需行胸腔穿刺术和植入永久起搏器。最终情况稳定并进行心脏康复。

病例 2

患者男,41 岁,无明确心脏病史,因胸痛和呼吸困难逐渐加重数天至当地医院就诊。心电图示 ST 段明显压低,且心肌肌钙蛋白升高,诊断为 NSTEMI。冠状动脉造影发现多支冠脉阻塞。随后行 3 支冠脉旁路搭桥术。术后出现顽固性心源性休克,需要增强心肌收缩和主动脉内球囊反搏治疗,遂转入作者所在医疗中心行机械循环支持和进一步处理。

入院后即开始体外膜肺氧合行血流动力学支持。心前区闻及全收缩期杂音,TTE 发现重度二尖瓣反流,二尖瓣前叶上可见条索样结构,前外侧乳头肌完全断裂,导致重度二尖瓣关闭不全(图 2;视频 2A 和 2B)。由于患者多器官衰竭及手术风险性高,无法行外科手术。

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图 2 A 经食管超声心动图(TEE)左室流出道切面显示前外侧乳头肌断端(箭头示)附着在二尖瓣前叶瓣尖上;图 B TEE 两腔心切面显示断裂的乳头肌结构(箭头示)二分之一突至左房;LA:左房  LV :左室

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视频 2A 经食管超声心动图左室流出道切面显示一飘动结构连于二尖瓣前叶瓣尖,为前外侧乳头肌结构

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视频 2B 经食管超声心动图两腔心切面显示一不规则断裂乳头肌结构通过二尖瓣进入左房

作者指出,本报道中的两例 NSTEMI 合并 PMR 均因临床表现不典型而被延误诊断。临床上,STEMI 并发 PMR 的发生率下降,而 NSTEMI 并发 PMR 发生率却在升高, 原因可能有以下两种:首先,可能是由于 STEMI 发病率下降,而 NSTEMI 发病率上升;其次,STEMI 及早恢复降低了部分并发症的发生。NSTEMI 通常有以下特点:年龄大,存在冠状动脉疾患且有乳头肌缺血性损伤,存在不同程度二尖瓣反流,左房增大。以上这些因素均可能导致 NSTEMI 合并 PMR 临床表现多样性。

目前,由于冠状动脉重建术比较成熟,PMR 更易发生在 NSTEMI,临床诊断 NSTEMI 合并 PMR 需要提高警惕性,尤其对没有行过早期冠状动脉重建术者。

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编辑: 高瑞秋

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