当亚临床甲减遇到冠心病 如何分析?

2016-12-05 07:00 来源:丁香园 作者:刀锋客
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众所周知,冠心病和亚临床甲减分别是心血管和内分泌常见的疾病,两种疾病诊疗起来都很容易,即使冠心病「遇到」了亚临床甲减,也不会太难。但有意思的是他们之间有着千丝万缕的联系,一不小心就会把相对比较「弱小」的亚临床甲减给忽视,从而使病人「后患无穷」。

冠心病与亚临床甲减千丝万缕的联系

内科疾病的特点就是疾病之间的互相转归,危险因素的相互影响,彼此有着千丝万缕的关系。我们知道,冠心病的危险因素包括年龄、糖尿病、高血压病、高脂血症、高半胱氨酸血症、吸烟等。

亚临床甲减需要依靠实验室诊断,其特征为单独的血清 TSH 水平升高而血清甲状腺激素水平正常,它与冠心病相关性因素主要包括:

1. 亚临床甲减能够影响血脂的代谢,表现在 TC、LDL 增高和 HDL 降低。其发生机制:一方面,甲状腺激素能够刺激 LDL-C 受体活性,亚临床甲减时 LDL-C 的清除率下降,致使 LDL-C 水平升高;另一方面甲状腺激素分泌减少,TC 降解就会减弱,进而导致血清中 TC、TG、LDL-C 升高,增加了 AS 和冠心病发生的风险。

2. 亚临床甲减能够引起的内皮功能紊乱,其机制可能是由血管舒张物质一氧化氮(NO)减少所致。而动脉粥样硬化发病的始动环节是血管内皮损伤,血管内皮功能障碍可降低 NO 的生物活性,进而促进了动脉粥样斑块的形成和进展,是导致冠心病形成的重要因素。

所以,冠心病与亚临床甲减有着藕断丝连的关系,比较笼统地讲,亚临床甲减患者因为血脂、内皮功能紊乱等因素,使还未罹患冠心病的患者增加了发生的风险,使已有冠心病的患者病情日益恶化,换言之,亚临床甲减可能是冠心病发生的原因,也可能是冠心病情恶化的影响因素。

若忽略了亚临床甲减,何患之有?

因为亚临床甲减需要依靠实验室诊断,患者基本上没有甲状腺功能异常的症状和体征。那么,这个只依靠检验结果而诊断的疾病,很容易隐藏在患者的体内,即使偶然体检被发现,如果临床医生没有认清其和心血管之间的那种藕断丝连的关系,也很容易被忽略,从而任其发展,最终导致血管粥样硬化甚至斑块的形成,引发冠心病,当然这只是一种可能的结局。

就单从亚临床甲减而言,撇开冠心病的众多影响因素,如果患者不定期随诊或复查甲状腺指标等,也可能从隐匿进展为临床性甲减。

病例分析

1. 病例快览

女性患者,66 岁,因发现血压升高 7 年,再发伴头晕 4 天入院,无恶心、呕吐,无胸闷胸痛。有脑卒中家族史,其就诊目的除改善头晕症状外,还有完善心血管相关检查,不料完善头颅 MRA、MRV 时见颈动脉中度狭窄。主任当时预测其血管条件较差,第二天颈部及下肢血管彩超示颈总动脉及双下肢动脉粥样硬化及斑块形成,胸部 CT 显示主动脉钙化。家属要求检查心脏血管功能,遂完善冠脉造影术,术中见 LM、LCX、RCA,未见明显狭窄,LAD 中段狭窄 60%~70%,TIMI 血流 3 级。术后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(累及 LAD)、心功能 I 级、原发性高血压 3 级、脑动脉供血不足,因患者未有明显胸闷、胸痛等症状,LAD 中段 60%~70%,不予以心脏支架植入术。

其抽血检验结果显示:胆固醇 6.37 mmol/L、甘油三酯 2.46 mmol/L、低密度脂蛋白 4.19 mmol/L、载脂蛋白 B1.32 g/L、同型半胱氨酸 21.4umol/L;葡萄糖 6.87 mmol/L、餐后 2 小时葡萄糖 13.67 mmol/L、糖化血红蛋白 6.8%;甲状腺功能示 TSH 23.85uIU/mL、甲状腺过氧化物酶自身抗体>1300、甲状腺球蛋白自身抗体>500。 经笔者会诊补充诊断为糖尿病、桥本氏甲状腺炎、亚临床甲减。

2. 病例思考

这则病例中,冠心病和亚临床甲减都不难诊断,也不难治疗,但真正让我感觉有意思的是当两者结合在一起时,是否存在真正的联系,并且互相联系中又是否会相互影响?即两种疾病自身的影响及预后的影响。重整脉络,这个患者入院既无胸闷胸痛等典型的冠心病症状及体征,也无亚临床甲减的症状与体征,最终能够诊断为这两种病的切入点是患者自身的血管条件以及实验室结果。

所以,对于老年冠心病患者,笔者认为应该常规筛查甲状腺功能,从上文中可知,亚临床甲减引起的血脂异常可促进动脉粥样硬化的发生发展,从而加重症状;对于高脂血症的患者,有条件也可以查甲状腺功能。因为如果亚临床甲减不予处理,或者因漏查甲状腺功能而被忽略,调脂稳定斑块的治疗是否会被削弱,还应进一步研究,但不管如何,发现了亚临床甲减就应该做相关的处理,那么应该如何做处理?

本病例中,患者患有桥本氏甲状腺炎和亚临床甲减,亦可以认为是桥本氏甲状腺炎并发了亚临床甲减,属于桥本氏甲状腺 II 期,应该予以 L-T4 代替治疗,而桥本氏甲状腺炎 I 期即 TgAb(+)、TPoAb(+)、甲状腺功能正常,应随访,低碘饮食;桥本氏 III 期即临床甲减,FT4 减低,TSH 升高,也应予以 L-T4 治疗。

那么,冠心病、亚临床甲减又如何治疗?原则上,除了针对冠心病予以抗栓调脂稳定斑块外,以下两种情况应该对亚临床甲减进行补充小剂量 L-T4 药物治疗,包括:(1)高胆固醇血症;(2)血清 TSH>10mU/L。此外若不应用 L-T4,定期随访。

内分泌遇到心血管方面的问题,如果我们在临床工作中注意分析总结相关的联系,那么脉络会变得更加清晰,患者也将得到更好的健康照顾,而不仅仅是停留在疾病的本身的治疗上。

参考文献:

1.Chiche F,Jublanc C,Coudert M,et a1.Hypothyroidism is not as-sociated with increased carotid atherosclerosis when cardiovascularrisk factors are acounted for in hyperlipidemiac patients[J].Ather-osclerosis,2009,203(1):269-276.

2. 陈灏珠主编;上海医科大学《实用内科学》编委会编. 实用内科学 下. 北京:人民卫生出版社, 2013.10.

编辑: 汪宇慧

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