李小鹰主任:总结十点老年高血压诊疗经验

2017-02-08 16:06 来源:丁香园 作者:李小鹰
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2016 年,随着国内外高血压临床研究的不断进展,也随着《中国高血压防治指南》(2016 更新版)的深入讨论,老年高血压防治的几个关键问题也逐渐达成了共识。现在总结十点简要介绍如下。

一、老年高血压的患病率

我国 ≥ 60 岁人群高血压患病率城市为 60.6%,农村为 57.0%;知晓率、治疗率和控制率分别为 53.7%,48.8% 和 16.1%(《中国居民营养与慢性病状况报告 2015》)。

二、老年高血压的临床特点

脉压增大,血压波动大(体位性血压变异与餐后低血压),血压昼夜节律异常(非勺型、超勺型与清晨高血压)。

三、老年人的非药物治疗

健康生活方式治疗非常重要,如限制钠盐摄入、运动和控制体重等,都是有效的降压方法,应该积极推广。

然而,生活方式的显著变化,可能降低患者的生活质量(QOL),因此,应以不带来额外的生活压力为前提。在限制钠盐、利尿降压的同时应注意监测血电解质水平,以防止低钠、低钾、高钾等异常。

运动性治疗也适合老年高血压患者,应积极进行有氧运动锻炼,但对于合并多种疾病、跌倒高风险或衰弱症(根据 FRAIL 评分标准诊断)患者,应进行综合评估以判断是否需要运动治疗及如何保障安全。

四、老年高血压药物治疗的起始血压水平

65~79 岁的老年人,血压 ≥ 150/90 mmHg 时,应该开始药物治疗;血压 ≥ 140/90 mmHg,症状明显或合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者也应该开始药物治疗。≥ 80 岁的老年人,当 SBP ≥ 160 mmHg 时,应开始药物治疗。

五、老年高血压药物治疗的血压目标值

65~79 岁的老年人,第一步应降至 <150 / 90 mmHg;如果能够耐受,进一步降至 < 140 / 90 mmHg。

≥ 80 岁的老年人,应降至< 150 / 90 mmHg,但一般情况下不宜低于 130/60 mmHg;多病共存患者治疗过程中如果 SBP<130 mmHg 且耐受良好,可以继续治疗而不必回调血压水平。

老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标值应<140/90 mmHg;合并冠心病患者,应避免 DBP<60 mmHg,以免加重心肌缺血。

当双侧颈动脉狭窄程度大于 75% 时,中枢血流灌注压下降,降压过度可能增加脑缺血风险。降压治疗应以减少脑缺血症状为原则,适当放宽血压目标值。

六、老年高血压治疗目标值国际与台湾指南推荐

七、老年高血压单一药物起始治疗

起始单药治疗适用于下列患者:(1)血压<160/100 mmHg;(2)收缩压 150-179 mmHg/舒张压<60 mmHg;(3)危险分层属于中危。

起始的降压药物,钙拮抗剂、利尿剂、ACEI、ARB 和 β-阻滞剂均可以作为首选;钙拮抗剂和利尿剂的优势更显著,尤其是对于单纯收缩期高血压、卒中高风险的患者。

八、老年高血压药物起始联合治疗

起始联合药物治疗适用于下列患者:(1)血压 ≥ 160/100 mmHg;(2)收缩压>180 mmHg/舒张压<60 mmHg;(3)血压高于目标值 20/10 mmHg66;(4)危险分层属于高危。

多数老年高血压患者需要 2 种或以上的药物来控制血压达标;若两类药物达到最大剂量仍不能达标时,需要加入第三类药物;利尿剂、CCB 、ACEI/ARB 是较理想的联合用药选择。

九、老年单纯收缩期高血压(ISH)的药物治疗

对于 DBP60~90 mmHg 的老年 ISH 患者,应按照上述四至七点的原则治疗。

对于 DBP<60 mmHg, 如 SBP<150 mmHg, 则观察,可不用药物;如 SBP150-179 mmHg, 谨慎用小剂量降压药;如 SBP ≥ 180 mmHg, 则需要及时降压药物治疗。

降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI/ARB 等,用药中密切观察病情变化。

十、老年高血压药物治疗的注意事项

(1)对降压耐受性良好的老年高血压患者要积极进行降压治疗;要逐步降压达标,避免过快降压;(2))要强调收缩压达标,同时避免过度降低血压;(3)要注重个体化评估和治疗,共病患者和衰弱症患者,应综合评估后个体化制定血压起始治疗水平和治疗目标值;(4)要强调提高药物依从性,应评估和随访患者认知功能的变化,改善药品包装方式,避免长期治疗药物依从性下降导致疗效减低;(5)要注意药物之间相互作用,避免多重用药综合征危害。 

李小鹰教授简介

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解放军总医院老年心血管科主任医师、教授,博士生导师,老年心血管病专家。

现任:中华医学会老年医学分会前任主任委员, 中国医师协会老年医学分会副会长, 中国女医师协会健康教育委员会主任委员;《中华老年医学杂志》、《解放军医学杂志》副总编辑,《中华老年心脏血管病杂志》总编辑,《中华心血管病杂志》等杂志编委;主编专著 21 部,发表论文 210 余篇; 获省部级科技与医疗成果二等奖五项; 第十一届、十二届全国人大代表,全国三八红旗手。

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编辑: 马莹芳

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