2016 年心血管领域，多部重磅指南进行修订，一些更新要点为临床决策的制定提供了指引。笔者现针对 2016 年国内外心血管领域五部指南的重要更新之处进行盘点。
一、2016 年中国冠状动脉介入指南：
随着技术和器械的不断进步，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗的重要手段。距离 PCI 指南的上次修订已逾 4 年，期间积累了大量的循证证据。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、《中华心血管病杂志》编辑委员会邀请 113 位著名专家组成专家组，对 PCI 指南进行了更新和修订。
更新要点：
1. 首次提出建立质量控制体系和监督机制，对介入中心的资质提出了具体的要求，对所有术者的手术进行回顾分析，有助于提高全国 PCI 质量，推进全国性 PCI 大数据的整合与分析。
2. 推荐使用新的 EuroSCORE II 评分来评估院内病死率，以及新的 SYNTAX II 评分来评估 4 年病死率。
3. 血运重建策略：
（1）对于稳定性冠心病：提高了中低危病变行 PCI 治疗的推荐等级，并建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为治疗决策的依据；
（2）对于非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：首次提出将高敏肌钙蛋白作为早期诊断依据之一（I，A），并继续推荐根据 GRACE 评分进行危险分层以决定治疗策略。
（3）ST 段抬高心肌梗死（STEMI）：更新了非梗死相关血管的处理原则，多支病变的 STEMI 患者在血流动力学稳定下可考虑实施非梗死动脉 PCI，可与直接 PCI 同时或择期完成，推荐类别分别是（IIb，B）和（IIa，B）；将溶栓失败行补救 PCI 的推荐类别从（IIa，A）升高至（I ，A）；增加了对于 STEMI 患者直接 PCI 术中使用血栓抽吸装置的观点，不推荐直接 PCI 前进行常规冠脉内手动血栓抽吸（III，A），对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可应用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用（IIb，C）。
4. PCI 术中操作：扩大了 IVUS 和 FFR 的适应证，增加了对 OCT 的推荐内容。在支架选择方面，新指南明确推荐在 PCI 临床实践中应用新一代的药物洗脱支架（DES），同时指出完全生物可吸收支架将成为我国新一代支架的发展方向，首次明确药物洗脱球囊治疗支架内再狭窄应作为（I，A）适应证。
5. PCI 主要并发症防治：新指南详细论述了急性冠状动脉闭塞、无复流、冠状动脉穿孔、支架血栓形成、支架脱载、出血、血管并发症以及对比剂导致的急性肾损伤（CIAKI）8 种主要并发症的防治措施。
6. PCI 围术期抗栓策略：
建议所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，首选替格瑞洛；
关于 DAPT 的应用时间，推荐对稳定冠心病患者缩短为 6 个月，对其中高出血风险者可考虑短于 6 个月，对高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者 DES 置入后 DAPT 可缩短至 1～3 个月，但对 ACS 患者仍推荐至少 12 个月双抗，除非存在禁忌证。
在抗凝治疗方面，新增了对稳定冠心病高出血风险患者使用比伐芦定的推荐（IIa，A），STEMI 急诊 PCI 及 NSTE-ACS 术中及术后应用高剂量比伐芦定持续静滴 3～4 h 的新方案，对 ACS 患者 PCI 术中抗凝，提高了比伐芦定的推荐级别。
7. 其他围术期药物治疗及术后管理：新指南进一步强调 PCI 术后控制危险因素，进行康复及药物治疗等二级预防措施对于改善其预后的重要性，以及高危患者（如无保护左主干狭窄），无论有无症状，术后 3～12 个月应复查冠状动脉造影（IIb，C）。
新指南遵循新的临床证据和技术实践的发展，提出许多 PCI 治疗领域的新观点和更加具体的实施方法。在临床实践中应提高重视并加以应用，以使接受 PCI 治疗的冠心病患者最大获益。
二、2016 年 ESC 房颤管理指南更新：
2016 年 8 月，欧洲心脏病学会（ESC）发布了房颤管理指南，指南涉及房颤的流行病学、病理学、诊断、分类和管理等内容。2016 年指南更加强调房颤的危害，在房颤的卒中预防和抗凝治疗等方面有较多的更新，为房颤提供了新的诊治思路，对临床有一定的指导作用。
更新要点：
1. 房颤的诊断应有心电图记录作为依据，延长心电图记录时间可以提高房颤检出率，例如卒中后患者需进行 72 h 甚至更长时间的心电监测。房颤持续 ≥ 30 s 方可做出房颤的诊断。
2. 房颤相关危险因素控制：对于肥胖的房颤患者，在控制其他心血管危险因素的同时强化体重干预，以减少房颤发作频率与症状；对于所有房颤患者，应了解有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表现，针对睡眠呼吸暂停综合征进行优化的治疗有助于减少房颤复发并改善治疗效果。
3. 房颤抗栓治疗：
CHA2DS2-VASc 评分男性 ≥ 1 分、女性 ≥ 2 分者，应考虑接受口服抗凝剂治疗；
机械瓣膜患者或中重度二尖瓣狭窄患者不宜选用新型口服抗凝剂治疗（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）；
伴有卒中高风险的房颤患者，成功进行导管或外科消融后应继续接受无限期的口服抗凝药物治疗预防卒中；
卒中高危的房颤患者经手术封堵或切除左心耳后，推荐继续进行抗凝治疗以预防卒中；
房颤患者发生缺血性卒中后，不推荐立即使用肝素或低分子肝素进行抗凝治疗；
在抗凝治疗过程中发生中重度缺血性卒中的患者，在全面评估急性卒中和出血风险基础上，应中断抗凝治疗 3～12 d；
孕妇或计划妊娠者不宜应用新型口服抗凝药物治疗；
卒中高风险的房颤患者，因急性冠脉综合征植入冠脉支架后，须接受阿司匹林、氯吡格雷与口服抗凝剂三联抗栓治疗 1～6 个月，以预防复发性冠脉事件和脑缺血事件。
4. 房颤节律控制治疗：
对于左心室功能正常且不伴病理性左心室肥厚的症状性房颤患者，可应用决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔预防房颤复发；
不伴心力衰竭的稳定性冠心病患者，推荐应用决奈达隆预防症状性房颤复发；
伴心衰的症状性房颤患者，推荐应用胺碘酮预防房颤复发；
经过抗心律失常药物（如胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔）治疗后仍有症状性房颤复发、且愿意继续进行节律控制的阵发性房颤患者，推荐进行导管消融治疗，以改善患者临床症状；
基于患者的选择、获益风险比，抗心律失常药物治疗无效的症状性长程持续性房颤患者，应考虑进行导管或手术消融治疗。
葛均波教授简介
中国科学院院士，复旦大学附属中山医院教授、博士生导师、心内科主任、上海市心血管病研究所所长，长江奖励计划特聘教授，国家杰出青年基金获得者，全国五一劳动奖章获得者。1993 年获德国美因兹大学医学院医学博士学位，1995 年任德国 Essen 大学医学院心内科血管内超声室主任。1999 年 4 月回国。目前兼任复旦大学干细胞组织工程研究中心主任，复旦大学生物医学研究院双聘 PI，教育部***奖励计划特聘教授，亚太介入心脏病学会主席，美国心血管造影和介入学会理事会理事，美国心脏病学会国际顾问，受聘担任 JACC-Cardiovasc Intervention、Eurointervention 等杂志编委。
致力于冠心病及介入治疗、结构性心脏病、心力衰竭等多种心血管病的临床工作与研究。曾倡导成立了华东地区首条 24 小时全天候抢救急性心肌梗死病人的「绿色通道」，牵头我国冠脉介入治疗领域首个随机对照临床试验——RACTS 研究；主持研制了我国首个可降解涂层新型冠脉支架、首例可降解材料冠脉支架；在国际上首次提出血管内超声诊断易损斑块的定量指标，已成为动脉粥样斑块性质识别的「金标准」；首次发现心肌桥特异性超声学诊断指标「半月现象」和「指尖现象」，其概念被收录入国际权威心血管病学专著和我国内科学教材。
先后承担 863 计划、「十一五」国家科技支撑计划、国家杰出青年基金等 18 项国家和省部级科研项目，共发表 SCI 收录的通讯作者论文 66 篇，他引 2820 次，以第一完成人获国家科技进步二等奖 1 项、国家技术发明奖二等奖 1 项、省部级一等奖 3 项。主编学术专著 6 部。2011 年当选我国内科心血管病领域第一位中国科学院院士，2015 年起接任中华医学会心血管病学分会第十届委员会主任委员。
