急性大面积肺栓塞合并有休克或低血压时，溶栓能提高生存率。除非有绝对禁忌证，均应给予溶栓治疗。但溶栓治疗应有客观实验室检查为基础。
本期问答：肺栓塞时如何应用溶栓治疗？
溶栓疗法的适应证和禁忌症分别是？
肺栓塞溶栓治疗的最佳时间窗是？
溶血栓治疗 (溶栓) 的作用机制
常用溶栓药物有哪些？
参考答案
溶血栓治疗 (溶栓) 的作用机制
①溶栓疗法可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量；②溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力，改善右心功能；减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率；③溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后；④溶解深静脉系统的血栓，可减少栓子来源，减少栓塞复发和由此导致的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的发生；⑤溶栓还可通过迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。总之，溶栓疗法的根本目的不在于使栓子溶解了多少，至关重要的是栓子溶解的速度，确切地讲是改善血流动力学的速度。
溶栓疗法的优越性
在治疗肺栓塞时，溶栓治疗实际上能够溶解血栓，因而比单纯抗凝治疗有以下潜在的优越性：①溶栓治疗能迅速溶解血栓并尽快改善肺循环灌注，使血流动力学和气体交换得以改善；②溶栓治疗也能够溶解深静脉血栓，故能明显减少肺栓塞的复发；③由于能迅速和完全使血栓溶解，因而可防止慢性血管阻塞的发生并降低肺动脉高压的发生率；④溶栓治疗能降低肺栓塞病人的死亡率。
常用溶栓药物
1）链激酶 (SK)
系由β－溶血性链球菌所产生，半衰期<30 分钟，可促使体内及血栓内的纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，后者具有很强的纤维蛋白水解活力，从而达到溶解血栓的效果。由于人体常受链球菌感染，故体内常有链激酶的抗体存在，首次使用必须输入高剂量的链激酶以中和抗体。常规治疗方法：25 万单位链激酶溶于 100 ml 生理盐水或 50% 葡萄糖溶液中，30 分钟左右静脉滴注完，以后保持每小时 10 万单位水平，连续滴注 24 小时。为预防过敏反应，在用本药前半小时先肌内注射非那根 25 mg 及静脉内注入氟美松 5 mg。如近 2～3 个月内有链球菌感染者，链激酶可能无效，应及时改为尿激酶。
2）尿激酶 (UK)
该药无抗原性及药物毒性反应。常用方法：首次静脉内输入尿激酶 25 万 U(4000～4400U/kg)30 分钟连续滴注完，接着每小时给予 4000 U/kg，连续滴注 12～24 小时。
3）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂，即 rt－PA(recombinant tissue－type plasminogen activator )
剂量：100 mg 静滴，时间大于 2 小时。rt－PA 为第二代选择性溶血栓制剂，优点：不会耗尽纤维蛋白原，不会出现全身溶解状态、安全、无过敏。24 小时后 82% 的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降。
在溶栓药物输入完毕后，检查 APTT(活化部分凝血活酶时间) 或 ACT(活化凝血时间，激活全血凝固时间)，待其降至正常对照值 1.5 ～ 2 倍时，继续给予肝素抗凝。
溶栓治疗方案
下表为急性肺栓塞的溶血栓治疗方案，可供参考。
急性肺栓塞的溶血栓参考治疗方案（美国 FDA 批准）
溶栓疗法的适应证
主要应用大面积肺栓塞、肺血管床阻塞 50% 以上，或伴有低血压病人。肺栓塞发生少于 14 日内溶栓疗法较为理想，反之，体内纤维蛋白溶酶原已明显被消耗，溶栓疗法无效。如若急需用溶栓疗法，应先滴注入胎盘纤维蛋白溶酶原 150 mg，以补充纤维蛋白溶酶原，使溶栓药物能起治疗作用。
目前认为：①发生急性肺栓塞时，只要超声心动图或血流动力学监测发现有肺动脉高压和 (或) 右心功能损害时，即可开始溶栓，而不管血压是否下降。②对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的 DVT 者，亦强调溶栓治疗。然而，肺栓塞溶栓治疗的适应证仍存在着争议。尤其对非大面积肺栓塞病人，临床上无右室运动减弱的证据，是否进行溶栓治疗分歧较大。但是，2003 年英国胸科协会 (BTS) 在肺栓塞指南中指出，对于非大面积肺栓塞，溶栓治疗不应该作为一线治疗。临床医师应该注意：溶栓治疗必须以具有客观诊断意义的实验室检查为基础。溶栓治疗并不适用于临床上无右心室负荷增加的肺栓塞病人。
肺栓塞溶栓治疗的最佳时间窗 ( optimum time window )
既往主张溶栓治疗在肺栓塞发生后 5 天之内进行，现认为，溶栓治疗可将溶栓时间延长到肺栓塞症状发生后 14 天之内进行。但是，24 小时内溶栓治疗时：86% 的肺栓塞病人，其肺血管灌注可平均增加 16%；如肺栓塞发生 6 天后，溶栓治疗仅能使 69% 的病人肺血管灌注平均改善 8%。总之，肺栓塞的溶栓治疗应在诊断明确后，越早进行效果越好。
溶栓治疗的禁忌证
① 绝对禁忌证：患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过脑卒中或颅内手术史。对大面积肺栓塞和休克病人则无绝对禁忌证。②相对禁忌证：近二周内有大手术、分娩或创伤；近 10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸腔穿刺等；妊娠、心房纤颤、近期内链球菌感染、胃肠道溃疡病、出血体质等。
答案摘自协和出版《呼吸内科主治医生 660 问》
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