2017 中国国际心力衰竭大会于 3 月 10 日～12 日在北京成功举办，本次会议吸引大量专家学者参与，来自河南省人民医院的李牧蔚教授以「ACS 后心力衰竭的预防和管理」为题进行了精彩演讲。
图 1 李牧蔚教授在会场
2002-2014 年我国城乡地区急性心肌梗死（AMI）死亡率持续升高。预计未来 15 年我国 AMI 将攀升 10 倍。因此，预防和处理急性 AMI 才能更好地处理心衰。
AMI 具有诊断容易、死亡率极高的特点。冠脉闭塞 20 分钟心肌出现损伤致坏死；40 分钟总供血面积 30% 坏死；3 分钟坏死 50%；6 小时坏死 70%，24 小时坏死 80%。对于冠脉闭塞患者，时间就是心肌！
我国心梗患者救治过程中存在「患者认识不足导致就诊延长，120 院前院内衔接不及时导致转诊延迟，急诊室缺乏标准流程导致分诊延迟，导管室救治欠规范导致救治延迟」的问题，95% 的患者不能得到有效的治疗。China PEACE 研究表明 10 年来我国 AMI 患者医疗花费大幅增加，总再灌注比例没有提高，院内死亡率没有下降；我国 AMI 诊疗十年没有进步。因此，提升 AMI 救治网络是关键。
2015 年中国医师协会立项了中国 AMI 救治项目：1、行政支持和专业推动建立不同层面的 STEMI 区域救治网络；2、完善院内绿色通道，有条件的医院建立胸痛中心；3、提高早期再灌注比例，缩短总缺血时间。
图 2 心衰治疗「2323 模式」
STEMI 合并心衰 Killip 心功能分级法
Ⅰ级 无明显心力衰竭；
Ⅱ级 有左心衰，肺部啰音＜50% 肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心率失常，静脉压升高，有淤血的 X 线表现；
Ⅲ级 肺部啰音＜50% 肺野，可出现急性水肿；
Ⅳ级 心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学障碍。
图 3 STEMI 合并心衰危险分层
STEMI：溶栓
1. 发病 12 小时内，预期 FMC 至 PCI 时间延迟大于 120 分钟，无溶栓禁忌症（Ⅰ，A）
2. 发病 12-24 小时仍有进行缺血性胸痛血流动力学不稳定的患者，若无直接 PCI 条件，溶栓是合理的（Ⅱa，C）
3. 计划直接 PCI 前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）
4. ST 段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并 aVR 导联的 ST 段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）
5. STEMI 发病不超过 12 小时，症状以缓解或消失的患者，不应溶栓（Ⅲ，C）
STEMI 合并心力衰竭：药物处理
1. 轻度心衰时，利尿剂治疗常有迅速反应（Ⅰ，C）；无低血压者静脉应用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）；无低血压、低血容量或明显肾功能衰竭者应在 24 小时内应用 ACEI（Ⅰ，A），不耐受时可改用 ARB（Ⅰ，B）
2. 严重心衰或急性肺水肿患者应早用机械辅助通气（Ⅰ，C），适量应用利尿剂（Ⅰ，C）；STEMI 合并严重心衰或急性肺水肿患者应考虑再去血运重建治疗（Ⅰ，C）
STEMI 合并原发性休克
1. 静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者血流动力学；大剂量的多巴胺无效时可静脉滴注去甲肾上腺素 2-8 mg/min
2. 急诊血运重建治疗可改善 STEMI 合并心源性休克患者的远期预后（Ⅰ，B）；不宜血运重建的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ，B）
3. 辅助装置血运重建治疗术前置入 IABP 有助于稳定血流动力学（Ⅱb，B）
4. 经皮左心室辅助装置可部分或完全替代心脏泵血功能，有效减轻左心室负担
NSTE-ACS 患者血运重建
NSTE-ACS 患者血运重建时要根据患者临床情况、合并症、冠脉病变严重程度，由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制度实施血运重建策略（Ⅰ，C）。
NSTE-ACS：左室功能不全和心衰
1. EF ≤ 40% 的患者，建议用 ACEI，不耐受换用 ARB（Ⅰ，A）
2. EF ≤ 40% 的患者稳定后，建议应用β受体阻滞剂（Ⅰ，A）
3. 所有持续症状和 EF ≤ 40% 建议应用醛固酮受体拮抗剂，减少再住院和死亡风险（Ⅰ，A）
4. EF ≤ 35%，给予最优化药物治疗＞40 天（Ⅰ，A）
STEMI 患者管理方案
STEMI 患者出院后用药管理，能够显著降低心梗后患者死亡率。
图 4 STEMI 管理方案
小结：缺血性心力衰竭，处理缺血是关键：对 STEMI-ACS 患者，要及早诊断及快速开通闭塞冠脉，尽可能的避免心肌继续坏死及挽救濒死的心肌细胞；对 NSTE-ACS 患者，根据其危险分层，选用最好时机（2、24 或 72 小时内）和合适的诊断方式（有创的冠脉造影或无创的彩超等检查），采取合理的治疗方式（介入、搭桥或药物治疗），避免不稳定的冠脉斑块闭塞引起心肌梗死或冠脉严重狭窄导致心肌严重缺血而导致心衰。
其次，要充分利用缺血及出血评估工具，根据患者的冠脉病变情况及临床情况，选择适合患者个体化治疗方法（如：药物、PCI 或 CABG）。再者，药物在治疗心衰及预防心衰方面非常重要，不管是介入治疗还是外科搭桥，术后都要加强药物治疗，抗凝、调脂、及抗心衰药物（B-B、ACEI、醛固酮等），降血压、降血糖等合并症的药物治疗。为快速诊疗 ACS，避免延误病情，要强调团队合作和区域性合作，形成一条龙的服务。
最后，是对缺血性心衰综合处理，要健康饮食、合理运动、保持好的心态等康复治疗。
