2017 中国国际心力衰竭大会于 3 月 10 日～12 日在北京国际会议中心成功举办，本次会议是立足心衰、聚焦众多学科的盛会。在大会上，来自东南大学附属中大医院的马根山教授以「心脏瓣膜病心力衰竭器械治疗新进展」进行了精彩演讲。
图 1 马根山教授在大会演讲
心脏瓣膜病是指各种致病因素或先天发育畸形导致一个或多个瓣膜解剖结构异常，表现为瓣膜口狭窄或关闭不全的临床症候群的疾病；主要累及二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣受累较少。
心脏瓣膜病心力衰竭是由瓣膜机械性损害造成血流动力学异常，使心脏压力负荷（瓣膜狭窄）或容量负荷（瓣膜关闭不全）发生改变，最终发展为失代偿性心衰；瓣膜性心衰占所有心衰的 18%～29%。
瓣膜性心脏病器械治疗主要集中在经导管主动脉瓣置换术窄（重度主动脉瓣狭患者）和经导管二尖瓣修复术（二尖瓣反流患者）两个方面。
经导管主动脉瓣置换术——TAVR
自 2002 年 Alain Cribier 成功完成第一例经导管植入主动脉瓣手术，到 2016 年，TAVR 手术量全球突破 25 万例。
常见的瓣膜系统有两种：1、球囊扩张型（Edwards SapienTM），材料为钴铬合金，人工瓣叶材料为经处理的牛心包，瓣叶手工缝制在管状支架上，最小可通过 14F 的鞘管输送；2、自展型（Core ValveTM），支架材料为镍铁甲乙合金，人工瓣膜材料为经处理的猪心包，由 16-25F 鞘管输送。
图 2 TAVR 手术路径
TAVR 经典的手术适应证：
1. 重度主动脉瓣狭窄：主动脉瓣口径＜0.8 cm2，主动脉跨瓣压差 ≥ 40 mmHg 或瓣口血流速度 ≥ 4m/s；
2. 有心血管疾病症状，NYHA 分级Ⅱ级以上；
3. 有两名外科专家认为不能耐受外科手术或存在手术禁忌证：EuroScore＞20/STS＞10；
4. 解剖学指标特定范围内（18～29 mm）。
拓宽的 TAVR 手术适应证：
1. 外科生物瓣膜置换术后再狭窄：自膨胀装置或球囊扩张装置
2. 主动脉瓣关闭不全：自膨胀装置
3. 二叶式主动脉瓣：自膨胀装置
TAVR 主要的研究是 PARTNER 系列研究：
1. PARTNER（1B）研究纳入 TAVR 治疗标和准药物治疗各 179 例患者，研究显示其 1 年、2 年及 3 年全因死亡 TAVR 治疗都显著低于标准药物治疗；
2. PARTNER（1A）研究显示高危主动脉狭窄患者，TAVR 治疗并不劣于主动脉置换术（SAVR）治疗，是替换 SAVR 的一种有效措施。
3. PARTNER 研究显示了 TAVR 治疗在心衰死亡、心功能、再入院率优于标准药物治疗；30 天卒中发生率和标准药物治疗没有显著差异。
2016 年，TAVR 治疗而来越成熟，在极高危的 AS 患者中，TAVR 治疗全因死亡＜3%；主要卒中＜2%；主要血管并发症＜5%；新装起搏发生率＜10%；中重度二尖瓣反流＜5%。
图 3 TAVR 系统进展
经导管二尖瓣修复术——MitraClip
MitraClip 是使用特制的二尖瓣夹合器，经股静脉进入，穿刺房间隔，进入左心房及左心室，在三维超声及 DSA 引导下，使用二尖瓣夹合器夹住二尖瓣前、后叶中部，使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成小的双孔，从而减少二尖瓣反流。
MitraClip 手术适应证有：
1. 功能性或器质性中、重度二尖瓣反流；
2. 患者具有症状或者有心脏扩大、房颤或肺动脉高压等并发症；
3. 左室收缩末期内径 ≤ 55 mm，左室射血分数＞25%，心功能稳定，可以平卧时耐受心导管手术；
4. 二尖瓣开放面积＞4 cm2（避免术后出现二尖瓣狭窄）；
5. 二尖瓣初级腱索不能断裂（次级腱索断裂不受影响）。
MitraClip 试验主要是 EVEREST 系列研究
1. EVEREST 研究随访 12 个月发现采用 MitraClip 治疗一年生存率明显高于标准治疗;
2. EVERESTⅡ研究显示 MitraClip 治疗患者 EF 增加，心功能保持由于外科手术。5 年随访显示 MitraClip 治疗大部分患者心功能维持在Ⅰ～Ⅱ级心功能，和外科治疗没有差异；但患者在生活质量评分及 6 分钟步行距离方面优于外科治疗。
图 4 世界上与 MitraClip 相关研究
小结
瓣膜性心衰经导管器械治疗是药物治疗的外科治疗的有效补充；经导管瓣膜置入/修复术逐渐成熟并广泛应用；TAVR 与 MitraClip 循证医学证据较为充分，并有相关指南推荐。
