在支架内在狭窄病例里，常见的包括 DES 植入后三个月即发生的 ISR，也有 BMS 在植入十余年后所发生的 ISR。造影下同样的 ISR，在 OCT 下可能有不同的表现。那么临床上我们如何应用 OCT 来增进对 ISR 发病机制的理解，以及指导相应的治疗呢？
OCT 青年医师俱乐部副主席，《光学相干断层成像技术在冠心病中的临床应用与进展》一书主编张瑶俊教授，在本文中将系统的为大家阐述 OCT 在支架内再狭窄中的意义。
ISR 之 OCT 概述
经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的开展为冠心病患者带来了福音，然而，支架植入部位仍存内膜过度增生及新生内膜粥样硬化斑块形成而致再次狭窄的风险。近年来，随时介入器械特别是新型药物洗脱支架（DES）的临床应用，虽然支架内再狭窄（ISR）较裸金属支架（BMS）时代明显减少，但鉴于接受冠脉介入治疗的患者数量逐年上升，ISR 仍是当今冠心病介入领域的难题之一。
光学相干断层成像技术（OCT）作为当今最高分辨率的腔内影像学技术，它能够清楚的呈现支架植入术后支架膨胀不全、即刻支架丝贴壁不良、支架丝断裂以及随访过程中支架丝内膜覆盖等情况，有助于指导、优化支架植入及术后药物调整，从而降低患者不良心血管事件的发生率。除此以外，通过 OCT 来研究支架植入后失败如 ISR 也是目前最热门的话题之一。OCT 不仅有助于揭示引起支架植入失败的潜在发生机制，还为避免其再次发生、寻求 ISR 最佳治疗策略提供参考与依据（图 1）。
图 1 一例 ISR 病患的造影及 OCT 图像
造影（左侧）只能看到支架远端及边缘存在 ISR，而通过 OCT（右侧）则可以清晰地看到从支架远端边缘到支架内有内膜重度增生、脂质斑块形成。
ISR 之 OCT 分类、分型
病理研究提示纤维斑块往往呈均质性的高信号，纤维钙化斑块呈边界清晰的低信号区域，而脂质斑块则表现为暗淡的低信号区域，且边界模糊（强衰减）。但是这些 OCT 的图像也并不能与组织学成分完全匹配，且观察者内和观察者间的变异性也很大。
早期 OCT 研究，常将 ISR 的内膜增生分为分层的（Layered）、均质性的（Homogeneous）和异质性的（Heterogeneous）三种类型。也有研究者将「分层的」内膜增生，再以「是否可见后方支架丝」分成两个亚类。不同支架（BMS 或 DES）在植入术后不同时期（早期或晚期），ISR 的形态学特征是不尽相同的。近期，有研究将 OCT 下 ISR 的特征细分为 6 种类型（图 2）。另外，在 ISR 的 OCT 影像下我们也时常能见到合并很多其他的斑块或组织特征，如微血管、血栓等（图 3）。
相关研究表明 DES-ISR 较 BMS-ISR 的 OCT 信号形态更多样。在术后早期，DES-ISR 可见到更多的包含低反向散射的异质性混合信号带，且晚期更多见，称之为「新生动脉粥样硬化（NA）」。相反，早期的 BMS-ISR 则可见到更多均质性的高信号带（主要由血管平滑肌细胞组成），到了晚期也可见富含脂质的内膜层，与「原位动脉粥样硬化」表现相似。最近一项来自日本的研究，将新一代 DES-ISR 更具体地分为 9 种情况（图 4）。其实，不管哪种分型、分类，都要根据研究目的来定，以便更好地揭示 ISR 发生机制和协助制定临床治疗策略。
图 2 OCT下ISR分型
A：均质性的高反射信号带；B：两层均质性的高反射信号带，且支架丝可见；C：两层异质性的混合信号带，但支架丝不可见；D：异质性的混合信号带，呈斑点状散布；E：异质性的混合信号带，合并有低至高的反向散射；F：富含脂质的内膜（内膜突然衰减，伴边界不清）
图 3 OCT下可见ISR合并其他特征的典型图像
A：微血管，呈<200μm的低反向散射清晰结构；B：钙化，边界清晰、低信号团块；C：TCFA，坏死核心弧度大于90度且纤维帽最薄处的厚度小于65μm，呈薄层明亮影后方伴暗淡影；D：斑块破裂，呈内膜不连续，后方可见脂质斑块；E：红色血栓，呈强反射信号高亮影，后方为暗影（强衰减）；F：白色血栓，呈一致性高亮影（中等反射）的波浪状突出物，后方低衰减。
图 4 新一代DES术后ISR的各种典型OCT图像
A：均质性的新生内膜；B：异质性的新生内膜；C：富含脂质的内膜增生；D：TCFA；E：内膜不连续；F：巨噬细胞浸润；G：新生动脉粥样硬化（NA）；H：血栓；I：支架丝边缘的低强度区域。
ISR 之 OCT 探秘机制
临床上，ISR的形成机制是相当复杂的，受多重因素影响。归纳来讲，主要与以下这些特点相关：病人、病变、植入操作过程、植入器械、服用药物、以及二级预防等。其中，植入的器械（BMS、第一代DES[以Cypher为代表的]、可降解聚合物的DES[以FireHawk、BuMA、SYNERGY为代表]、兼容性永久聚合物的DES[以Xience Prime、Resolute为代表]，以及无聚合物的DES[以Nano为代表]）是广大介入专家最关注的。基于OCT的相关随机研究表明，这些支架植入术后早期都能获得比较好的血管修复（Early Vascular Healing）。
一项小样本量（n=40）的研究发现，发生ISR患者的血清炎症标志物与OCT下ISR的图像类型呈强相关性（图5）。高敏C反应蛋白（Hs-CRP）似乎在新生内膜组织形态上发挥作用，而嗜酸性细胞阳离子蛋白（ECP）则与新生内膜斑块负荷相关。研究者推断前者可能是由于CRP的释放影响了剪切力的分布。而对于后者，研究者认为ECP升高反映了嗜酸性细胞的激活。动物实验也确实发现在ISR的增生内膜周围检测到了嗜酸粒细胞的聚集和浸润。这也进一步验证了与“金属或聚合物”相关的高敏反应通过变应性炎症参与了ISR。
图 5 定量、定性分析的指标
包括常规定量指标、ISR斑块类型、再狭窄组织的结构分型、内膜形态、钙化结节、微血管、血栓等。
ISR 之 OCT 临床策略制定
近年，科学家们探索了多种新的介入技术治疗ISR，用以替换那些并发症多、靶病变血运重建率高的传统治疗策略。诸如减瘤技术、BMS以及第一代DES等已被淘汰。而单纯球囊成形术（POBA，普通球囊或切割球囊或乳突球囊）由于其使用简便，治疗费用低，在一些特殊情况下仍被临床采用。即便有报道称切割球囊在治疗ISR效果尚可（图6），但最近的一项网络荟萃分析却并不支持切割球囊在处理ISR上的疗效。
目前，药物洗脱球囊（DCB）以及新一代DES已成为治疗ISR的主要方式。相关临床研究已充分证实DCB与新一代DES在治疗ISR患者中显著优于POBA、减瘤技术及BMS。2014年ESC指南将DCB与新一代DES列为治疗ISR的首要选择（I类推荐,A级证据）。
相比于造影，腔内影像学技术之OCT具有极高的分辨率，其能够进一步帮助介入医师优化治疗过程。特别是在病变准确评估，指导病变预处理、支架/球囊尺寸的选择等方面极具优势。尽管如此，DCB与新一代DES在各自技术上仍存在缺陷，如DCB缺乏持续的径向支撑力及较长期的抗增殖药物释放，而DES植入后则在病变处堆积多层支架丝。这些不利因素直接带来的是ISR经治疗后的不良事件发生率仍较高。
图 6 ISR经切割球囊治疗后的OCT图像
A：造影可见明确的ISR，对应的OCT图像提示两层异质的混合信号带，可见微血管；B：经3.0*10mm切割球囊，16atm扩张，仍可见残余增生组织；C：再以3.5*10mm切割球囊，16atm扩张（MLA从4.4mm2继续增加到5.4mm2）。
评估一个治疗策略到底好不好，除了观察临床安全性和有效性外，还可以通过OCT等腔内影像学技术进行替代评价。近期发表的一系列“比较DCB与新一代DES的随机研究”，结果也不尽相同。其中，SEDUCE研究共计纳入了50位ISR患者，其中25例接受了紫杉醇洗脱球囊(SeQuent Please)治疗，另外25例接受了新一代EES（Xience支架）治疗。
术后9个月OCT检查发现，DCB组的未被覆盖支架丝比例更低，而EES组覆盖支架丝的内膜程度更轻（图7）。研究者也列举了一例经EES治疗的ISR患者，在9个月随访时再次出现了新生粥样硬化斑块（NA）。从影像上看，笔者推测这更多的是与之前植入的支架或聚合物相关（图8）。
图 7 DCB或EES治疗ISR后9个月的血管修复形态
A：DCB治疗后修复良好，形成一层均质性的内膜组织；B：DCB治疗后修复欠佳，非对称性的修复形态，左侧可见未被覆盖的支架丝，右侧见较多的内膜增生；C：EES治疗后修复良好，可见双层支架丝，一层薄的内膜完全覆盖支架丝；D：EES治疗后修复欠佳，可见未被覆盖的支架丝。
图 8 经EES治疗9个月后再发NA一例
A：支架内NA形成，可见TCFA；B：在三点钟位置可见低信号区域的“黑洞现象”。
为进一步让大家看到DCB处理ISR后的OCT效果，在此也列举了三种DCB治疗ISR的病例：局灶性ISR、伴大夹层的弥漫ISR、伴小夹层的弥漫ISR（图9、10、11）；虽然这些病例让我们看到了DCB治疗ISR的信心与希望，但绝不能忽视，仍有很多DCB治疗不了或效果不好的病例。
图 9 DCB治疗局灶性ISR的系列OCT图像
图 10 DCB治疗伴大夹层的弥漫ISR的系列OCT图像
图 11 DCB治疗伴小夹层的弥漫ISR的系列OCT图像
ISR 之OCT 未来展望
生物可吸收支架（BRS）主要由可降解的支架平台与携带有抗增殖药物的涂层组成。支架植入后在人体内发生一系列生物化学反应，逐步降解，继而消失。在支架植入早期，支架能够提供足够的径向支撑力，晚期支架晚期降解，从而避免了长期多层支架丝的存在。此外，支架丝表面的涂层携带有抗增殖药物，提供长期的抗增殖作用。因此，我认为BRS融合了DCB与新一代DES的优点，又避免了其各自缺点，在不久的将来有望成为治疗ISR的优效策略之一（图12）。
图 12 Absorb BVS治疗ISR一例
A：造影图，术前、术后及7个月随访；B：术后OCT检查示支架膨胀良好、无贴壁不良的支架丝，在7个月随访时可见支架丝已被内膜覆盖。
作者简介：
FESC（欧洲心脏病学院），FEAPCI（欧洲介入心脏病学联合会），亚洲分叉病变俱乐部委员，中国心血管医生创新俱乐部精英成员。
EuroIntervention（欧洲介入杂志）国际副编辑，Medicine（医学杂志）学术编辑，AsiaIntervention（亚洲介入杂志）中国区副主编。
主要研究方向为介入心脏病学，包括冠心病的临床危险因子对预后的评估、危险分层、左主干分叉病变、腔内影像学技术、药物洗脱支架、生物可吸收支架、双联抗血小板药物治疗等。
近5年来，在心血管内科领域内开展一系列临床创新研究，累计发表国际SCI论文80余篇，其中三篇以第一作者发表在世界顶尖心血管杂志《J Am Coll Cardiol》、《Circulation》上。主编书籍《光学相干断层成像在冠心病中的临床应用与进展》1部，参编书籍3部。
本文转载于微信公众号「 OCT 青年俱乐部」，已获原作者授权。
