心电图挑战:奇怪的 T 波倒置

2017-04-13 10:32 来源:丁香园 作者:iang
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在临床上,我们经常会碰到心电图提示 T 波倒置的情况,此时,「心肌缺血」四个字便会呈现在我们眼前,但是 T 波倒置并非都代表心肌缺血,来看下面这篇由美国西北大学医学院 Verma 博士发表在 Circulation 杂志上的心电图挑战吧。

病史简介

患者,男,56 岁,因「发作性胸痛(持续时间不详)」就诊,超声心动图检查无结构性心脏病依据,核素运动负荷试验显示心肌灌注正常。进一步行 24 小时动态心电图检查发现 T 波多次出现倒置(图 1),但与胸痛发作并不一致。

为排除冠脉狭窄导致心肌缺血引起的T波倒置,行冠脉造影检查,结果显示冠脉轻微病变,说明,T 波倒置并非心肌缺血导致。那么,T 波倒置的原因是什么呢?

心电图解析

图 2A中可以看出,该患者心电图诊断为「预激综合征」,并且符合经间隔旁路传导。动态心电图中预激波呈间断性丢失,且与 T 波倒置(TWIs)发生存在关联,此为「心脏记忆」现象。

心脏记忆指的是心电图 T 波持续改变的一种现象,往往发生于 QRS 波从宽大畸形向正常形态转变时,这种 T 波改变最终会恢复正常,但可能持续 1 月以上。在心脏记忆中,异常 T 波方向同宽大畸形 QRS 波群后 T 波方向一致,T 波振幅随着异常传导时间的延长而增加,多次发作可导致 T 波改变更为明显。

心脏记忆最先描述于心室起搏中,但预激综合征、短暂性束支传导阻滞和室性心律失常等均可引起心脏记忆现象。该现象被认为是一种心电现象,与心室复极和机械活动相关,其临床意义和潜在价值尚在进一步探索中。

T 波倒置是心电图中最常见的表现之一,往往首先想到的是心肌缺血性改变,鉴别起搏和缺血导致的 T 波倒置的确存在难度。但是,结合 aVL 导联 T 波直立,I 导联 T 波直立或平坦,以及相比于下壁导联,胸前导联 T 波导致更为明显,该心电图诊断更倾向于起搏导致的 T 波倒置,而非心肌缺血导致的 T 波倒置。

由于该患者反复发作症状性心悸,最终治疗上选择电生理检查并行射频消融术,术后心电图显示多个导联 T 波振幅及改变(图 2B)。2 个月后复查心电图未见预激波,T 波倒置恢复正常(图 2C),进一步支持之前心脏记忆的诊断。

心脏记忆并非罕见,当出现不能解释的 T 波倒置并出现于宽 QRS 波向窄 QRS 波时应考虑该现象的可能性,更为重要的是,我们应该认识到这是一种良性改变,一段时间后会恢复正常。

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编辑: 任杨源

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