在万方医学网输入「阿奇霉素」，近 5 年发表的论文数居高不下，可见阿奇霉素近年来已成为呼吸科与儿科的常用药物，如何正确使用也成为大家所关注的焦点。
之前已整理了关于阿奇霉素静脉配置及滴速问题一文，本文就临床应用中的相关热点问题进行整理。
案例分析：肾功能不全患者应用是否需要剂量调整？
患者，男性，82 岁，身高 172 cm，体质量 66 kg，血肌酐 147 μmol/L（正常值 59～104 μmol/L），临床医师给予阿奇霉素 0.5 g，静脉滴注，1 日 1 次，询问临床药师是否合适？
临床药师计算该患者的肌酐清除率为 33 mL/min。国内外参考资料对肾功能不全情况下阿奇霉素剂量的调整存在差异，考虑到阿奇霉素药动学的「特洛伊木马现象」及患者的病情和肾功能情况，故建议按医嘱用药。
据文献报道：大环内酯类抗菌药物均主要经胆汁随粪便排泄，肾功能减退患者应用此类药物一般无需减量，严重肾损害者可适当减量应用。我国相关指南规定，轻度肾功能不全者（肌酐清除率＞40 mL/min）无需调整剂量；国外相关指南规定，肾功能不全者无需调整剂量。
据说明书记载：目前尚无肾功能损害患者应用阿奇霉素的资料，这类患者也应慎用阿奇霉素。
知识回顾：何谓「特洛伊木马现象」？
论坛站友 8730028：抗菌药后促白细胞效应（PALE）是抗菌药产生 PAE 效应公认的学说之一。PALE 指细菌与高浓度抗菌药接触后，菌体发生变形，更容易被吞噬细胞识别与杀伤。吞噬细胞能摄取高浓度阿奇霉素，并转运至感染部位，在感染靶组织释放药物，从而产生了抗菌药与吞噬细胞的协同杀菌作用，并极大提高了感染部位的药物浓度。该效应也称「特洛伊木马现象」。
随着 PAE 效应的深入研究，人们逐渐认识到，阿奇霉素等抗菌药的抗菌活性呈现明显的 PAE，当血药浓度低于最低杀菌浓度（MBC）或 MIC 时，由于高浓度所产生 PAE 效应使细菌生长仍受持续抑制，并易被吞噬细胞识别、吞噬，产生与白细胞吞噬作用相协同的杀菌作用（发挥类溶酶体作用）。
高组织浓度以及吞噬细胞在感染组织持续释放药物等特性，使得阿奇霉素在药代动力学上有别于其他传统抗菌药，从而在有效保证抗菌疗效的同时，缩短抗菌药暴露时间。
口服静滴：给药方式有讲究
1. 口服给药：口服制剂应在餐前 1 小时或餐后 2 小时服用。
2. 静脉滴注：应按说明书溶解和稀释。先用注射用水充分溶解，配制成 100 mg/mL 溶液，再加入 0.9% 氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液中，最终配制成 1～2 mg/mL 的静脉滴注液。
提醒：滴注液浓度不得高于 2 mg/mL；静脉滴注的时间不能少于 60 min；本药注射剂不宜静脉推注或肌内注射给药。
相互作用：两类药物合用需注意
1. 茶碱：口服阿奇霉素不影响单剂茶碱静脉给药后的血药浓度和药代动力学参数。茶碱多剂给药并达到稳态浓度后，阿奇霉素对其血浆浓度和药代动力学参数的影响尚不清楚。已知大环内酯类与茶碱合用可使茶碱的血浓度升高。
提醒：阿奇霉素与茶碱合用时，应注意监测茶碱的血浆浓度。
2. 华法林：口服阿奇霉素后对华法林单剂给药后所致的凝血酶原时间变化无影响。临床上阿奇霉素与华法林合用可增强后者的抗凝作用。
提醒：阿奇霉素与华法林合用时，须注意监测凝血酶原时间。
临床须知：三类患者需慎用
1. 心脏病患者：谨慎使用
美国 FDA 发布警示：阿奇霉素可能引起心电活动异常改变，导致潜在的致命性心律失常。先天或己知有 QT 间期延长的患者、低血钾或低血镁者、心率较慢者、接受某些抗心律失常药物治疗者或心律失常者较易发生此类风险。
提醒：对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑：喹诺酮类药物与其它大环内酯类药物同样存在 QT 间期延长的副作用。
2. 哺乳期妇女：10 天内暂停哺乳
药品说明书提示：哺乳期妇女用药期间应暂停哺乳。
虽然尚无阿奇霉素在母乳中分泌的资料，但临床研究表明：在母乳喂养期间使用大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素或螺旋霉素）会增加婴儿肥厚性幽门狭窄的风险。大环内酯类药物呈弱碱性，不仅可以通过胎盘屏障，而且易于分泌至乳汁中。
提醒：用药期间（一般感染用药时间为 3 天）及停药后 7 天内暂停哺乳。
3. 重症无力者：尽量避免使用
大环内酯类抗生素（阿奇霉素、克拉霉素、红霉素）、氨基糖甙类（庆大霉素、阿米卡星）、喹诺酮类（莫西沙星、氧氟沙星）及林可酰胺类（林可霉素、克林霉素），均可以导致肌无力症状的加剧，以至诱发危象的发生。
提醒：阿奇霉素可加重重症肌无力患者病情或诱发新的症状，重症肌无力患者尽量避免使用阿奇霉素。
参考文献
1. 许 敏，吴巧稚. 肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整. 中国医院用药评价与分析，2017，17（2）：257-262.
2. 阿奇霉素：三种情况要慎用！药品之声.
3. 注射用阿奇霉素说明书. 用药助手.
4. 陈新谦等主编. 新编药物学.
