房颤是临床中最常见的心律失常，房颤的治疗包括维持窦律，控制心率，抗凝治疗及上游治疗等多个方面，维持窦律的治疗是房颤治疗中的重要方面，维持窦律的方法包括药物治疗及消融。
当前消融已成为房颤，尤其是阵发性房颤维持窦性心律的重要治疗方法。消融包括射频消融和冷冻消融，临床上均有应用，射频消融应用更为广泛。虽然消融治疗已取得了长足进步，但其仍然面临着一系列的并发症，消融术后的肺静脉狭窄，就是其中一个严重但被低估的并发症。下面我们从临床表现、诊断、治疗等多方面，介绍一下房颤术后肺静脉狭窄这一重要的并发症。
原因
房颤射频消融，肺静脉隔离是主要的操作目标，射频消融在肺静脉口附近进行，射频消融的能量会导致肺静脉出现纤维化及疤痕，从而导致后续的狭窄，文献报道，应用冷冻球囊进行房颤消融，同样会发生肺静脉狭窄，原因和射频消融类似。
临床症状
肺静脉狭窄后多会出现症状，以呼吸系统症状居多，因而不少患者被误诊为呼吸系统疾病如肺炎、肺栓塞等。肺静脉狭窄的患者可有乏力、咳嗽、流感样症状等非特异性症状，也可表现为活动耐量减低、活动后呼吸困难。部分患者可出现活动后胸痛或胸膜炎样胸痛，更为严重者出现静息性呼吸困难和咯血。有的患者可有胸痛、呼吸困难、咯血「三联征」，经由肺通气灌注扫描确诊为「肺栓塞」，近 1/3 的房颤消融术后肺静脉狭窄的患者会被误诊为呼吸系统疾病。
房颤消融术后肺静脉狭窄的发生和肺静脉隔离操作距离肺静脉口的远近、消融过程中使用的工具、术者的经验、肺静脉隔离的方法等均有关系。早期在二维指导下进行肺静脉的节段隔离，消融位置在肺静脉口内，术后肺静脉狭窄的发生率可在 40% 左右。当前对于肺静脉狭窄这一并发症认识的提高，手术工具的改进，三维电生理的应用，肺静脉隔离距离肺静脉口更远，从而降低了肺静脉狭窄的发生率，报道在 0.3%~3% 之间。
影像学表现
1. 胸部 CT 可见肺内索条影、结节影、斑片影等多种表现，如图 1、图 2。
图 1 肺静脉狭窄患者的 CT 表现：可见索条影、斑片影及结节影
图 2 肺静脉狭窄患者的 CT 表现：可见多发结节，甚至被误诊为「肺癌」
2. 多数胸部 CT 及三维重建 CT 等可见肺静脉狭窄的直接影像学表现，如图 3、图 4。
图 3 CT 三维重建后可见左下肺静脉狭窄
图 4 CT 三维重建后可见左上肺静脉严重狭窄
3. 部分患者因出现「胸痛、呼吸困难、咯血」三联征，怀疑肺栓塞，而行肺栓塞 CT 扫描，因肺静脉狭窄后导致肺静脉压力升高，继发肺动脉压力升高，出现肺动脉灌注不良的表现，而误诊为肺栓塞。
4. 核磁共振及通气灌注扫描在房颤消融术后肺静脉狭窄的诊断中也发挥了重要的作用，如图 5、图 6。
图 5 肺静脉狭窄的患者，通气灌注扫描显示灌注缺损，部分患者因此而诊断为「肺栓塞」
图 6 MRI 也可清楚显示左侧肺静脉的狭窄
诊断
有上述呼吸困难、运动耐量降低、胸痛甚至咯血症状的患者，一定关注患者的临床病史，是否曾行房颤消融手术，因多数患者呼吸系统症状突出而就诊于呼吸内科，医生对于房颤消融病史关注不足，导致了近 1/3 的肺静脉狭窄患者出现误诊、误治。因而，病史的采集对肺静脉狭窄患者的诊断至关重要。如通过 CT 或 MRI 等发现肺静脉狭窄的影像学表现，则可确诊。
治疗
确诊为房颤消融后肺静脉狭窄，该如何进行治疗呢？当前的治疗主要包括两种方法：球囊扩张和支架植入。和冠心病介入治疗类似，结果也有相似之处，球囊扩张可暂时缓解肺静脉的狭窄，也可短期内改善症状，但长期再狭窄的发生率高，相比而言，支架植入远期再狭窄的发生率要低得多。
有研究报道球囊扩张再狭窄的发生率在 50% 左右，而支架植入可将再狭窄的发生率降低至 25% 左右，可以看出，即使通过支架植入，仍有 1/4 的患者会在术后发生再狭窄。因而，规范操作，掌握好消融指征，尽量在源头上避免再狭窄发生至关重要。当前药物涂层支架也在研发之中，试图改善房颤消融术后肺静脉狭窄的远期效果，结果且让我们拭目以待。图 7 示支架植入治疗肺静脉狭窄。
图 7 通过支架植入治疗肺静脉狭窄
小结
随着房颤消融技术的普及，其相关并发症自然应运而生，消融后肺静脉狭窄是其重要但常被低估的并发症。多数患者表现为呼吸困难、胸痛、咯血等呼吸系统症状而于呼吸科就诊，因医生缺少对于房颤消融病史的敏感性，导致近 1/3 的肺静脉狭窄患者被误诊为肺炎、肺栓塞甚至「肺癌」等疾病。
通过胸部 CT、MRI 等检查，可明确多数肺静脉狭窄的诊断，球囊扩张和支架植入是当前肺静脉狭窄的主要治疗手段，支架植入的远期再狭窄发生率更低，但仍有 25% 左右，因而严格掌握房颤消融的适应证，规范操作过程，尽量避免反复消融，预防肺静脉狭窄的发生，至关重要。
参考文献
[1] Cappato R, Calkins H, Chen SA, Davies W, Iesaka Y, Kalman J, Kim YH, Klein G, Natale A, Packer D, Skanes A, Ambrogi F, Biganzoli E. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology. 2010;3:32-38.
[2] Saad EB, Rossillo A, Saad CP, Martin DO, Bhargava M, Erciyes D, Bash D, WilliamsAndrews M, Beheiry S, Marrouche NF, Adams J, Pisano E, Fanelli R, Potenza D, Raviele A, Bonso A, Themistoclakis S, Brachmann J, Saliba WI, Schweikert RA, Natale A.Pulmonary vein stenosis after radiofrequency ablation of atrial fibrillation: Functional characterization, evolution, and influence of the ablation strategy. Circulation. 2003;108:3102-3107.
[3] Dong J, Vasamreddy CR, Jayam V, Dalal D, Dickfeld T, Eldadah Z, Meininger G, Halperin HR, Berger R, Bluemke DA, Calkins H. Incidence and predictors of pulmonary vein stenosis following catheter ablation of atrial fibrillation using the anatomic pulmonary vein ablation approach: Results from paired magnetic resonance imaging. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2005;16:845-852.
[4] De Simone C, Holmes DR, Jr., Ebrille E, Syed FF, Ladewig DJ, Mikell SB, Powers J, Suddendorf SH, Gilles EJ, Danielsen AJ, Hodge DO, Kapa S, Asirvatham SJ. Direct pulmonary vein ablation with stenosis prevention therapy. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2015;26:1000-1006.
[5] Kuck KH, Furnkranz A. Cryoballoon ablation of atrial fibrillation. Journal of cardiovascular electrophysiology. 2010;21:1427-1431.
[6] Taylor GW, Kay GN, Zheng X, Bishop S, Ideker RE. Pathological effects of extensive radiofrequency energy applications in the pulmonary veins in dogs. Circulation. 2000;101:1736-1742.
[7] Erin A. Fender, R. Jay Widmer, David O. Hodge, et al. Severe Pulmonary Vein Stenosis Resulting from Ablation for Atrial Fibrillation: Presentation, Management and Clinical Outcomes. Circulation. Published online October 28, 2016.
