获得性长 QT 综合征临床常见 10 点问答

2017-05-19 10:31 来源:丁香园 作者:​何金山
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长 QT 综合征分为先天性及获得性,心电图上表现为 QT 间期的延长,易合并尖端扭转性室速、室颤等恶性心律失常,导致心源性猝死,受到广泛关注。下面对获得性长 QT 综合征的常见问题进行总结。

(一)什么是 QT 间期?什么是 QTc?

QT 间期在心电图上指 QRS 波的起始至 T 波的终末,代表了心脏除极及复极的时间总和(如图 1)。


图 1 QT 间期示意图

QT 间期和心率是相关的,心率快时,QT 间期缩短,心率慢时,QT 间期延长,因而为评估 QT 间期的长短,需对心率进行校正,常用的是 Bazett 公式:

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注:QTc 即为校正的 QT 间期

(二)什么是 QT 间期延长?为什么会发生 QT 间期延长?

很显然,QT 间期延长指心电图上测量的 QT 间期长于正常,那么 QT 间期的正常范围是多少?前文我们提到了 QT 间期和心率相关,引出了 QTc 的概念,因而下面讨论的 QT 间期延长指的也是校正过心率的 QT 间期,即 QTc。QTc<440ms 是正常的,440ms<QTc<460ms(男性)或 440ms<QTc<470ms(女性)处于临界水平,QTc>460ms(男性)或 QTc>470ms(女性),即为 QT 间期延长。


图 2 QT 间期延长的作用靶点示意图

如图 2 代表单个心肌细胞动作电位的示意图,O 相代表除极,1、2、3 代表复极,3 相复极的主要离子为外向的 K+电流,如 K+外流障碍,就会出现 3 相复极延缓,导致复极时间延长,进而引起 QT 间期的延长,图内标红的即为多数药物导致 QT 间期延长的作用靶点:延迟整流钾通道。

(三)导致 QT 间期延长的因素有哪些?

导致 QT 间期延长的因素很多,如遗传、电解质异常、心肌病、心衰、颅内出血、严重心动过缓、药物等。先天性长 QT 综合征为遗传性离子通道病,已证实 KCNQ1、KCNH2、HERG 等多个基因的突变可导致长 QT 综合征,遗传因素在长 QT 综合征的发病中起到了重要作用,决定了患者长 QT 综合征的分型和不同的预后。电解质异常、心肌病、心衰、颅内出血、严重的心动过缓、药物等多个因素可导致获得性长 QT 综合征,其中药物导致者最为常见,合并多个危险因素,具有基础心脏疾病的患者,QT 间期延长更为明显,也更容易合并 TdP、室颤等恶性心律失常。

(四)QT 间期延长会有什么后果?

如图 3,可见 QT 间期不但延长,而且会导致心内膜、M 层及外膜的复极离散度增加,增加了不同层之间折返的机会,进行形成早后除极,早后除极引起的室早,如落在恰当的区域(心肌易损期),心电图上常表现为 R on T 现象,就会导致 TdP 甚至室颤,所谓「夜长梦多」(图 4)。


图 3 QT 间期延长导致早后除极及 TdP 示意图


图 4 QT 间期延长,出现 R on T,进而发作 TdP

(五)是否所有的 QT 间期延长均会发生 TdP,其危险因素有哪些?

不是所有的 QT 间期延长均会发生 TdP,发生 TdP 的患者常 QT 间期明显延长 QTc>500ms,或和基础 QTc 相比延长大于 60ms。导致 QT 间期延长及 TdP 的危险因素很多,能够筛查出高危患者至关重要。但由于其和遗传多态性及众多环境因素相关,操作起来十分困难,很多患者常常于发生了明显的 QT 间期延长和 TdP 时才进行了危险因素的鉴别。

除了和遗传相关外,QT 间期的延长还和高龄、女性、电解质异常(低钾、低钙、低镁)、基础 QT 间期延长、合用多种延长 QT 间期药物、心梗、心衰、左室肥厚、甲状腺疾病等危险因素相关。尚无具体的评分系统来评估具有多少个危险因素,TdP 的发生率有多少。但毫无疑问,危险因素越多,TdP 发生的概率就越大。女性易发生 QT 间期延长和 TdP 与雌激素相关,已有大量的文献报道。

既往认为房颤也是导致 QT 间期延长及 TdP 的危险因素,但大量观察性研究发现,应用导致 QT 间期延长的抗心律失常药物后,TdP 很少发生于房颤持续的过程中,而多发生于房颤转为窦性心律之时,具体机制未明。

(六)无症状性获得性长 QT 综合征患者是否需要治疗?

无症状性获得性长 QT 综合征指仅有 QT 间期延长,而无 TdP、室颤等恶性心律失常。对于没有危险因素或危险因素去除后 QT 间期仍明显延长(>500 ms)的患者,尤其伴有猝死或恶性心律失常家族史,建议进行基因筛查,如伴有 LQT 综合征 1、2、3 型的基因突变,需引起注意,进行及时的诊治。对于明确药物导致的 QT 间期明显异常,需避免再次应用相同的药物,且定期进行心电图的筛查和 QT 间期的监测。对于无症状的 QT 间期延长患者,不建议进行药物、起搏器或 ICD 的治疗。

(七)是否需对获得性长 QT 综合征患者进行基因检测?何时进行检测?

先天性长 QT 综合征明确和遗传因素相关,如 KCHQ1、KCNH2 等基因的突变。当部分长 QT 综合征患者,本身具有基因的突变,未表现出来,在导致 QT 间期延长的药物及其他危险因素的作用下,出现了 QT 间期延长甚至 TdP 及其他恶性心律失常,可以称之为「隐性长 QT 综合征」,对其及其一级亲属进行基因检测至关重要。

当前在获得性长 QT 综合征患者中发现的可先天性长 QT 综合征相同突变的基因包括 KCNQ1、KCNH2、SCN5A 及 KCNE1 等。建议对 QT 间期延长伴有 TdP,单个药物作用即出现 QT 间期明显延长(>500ms 或较基础 QTc 延长 60ms 以上),危险因素去除后仍表现为 QT 间期明显延长及合并猝死家族史的患者及一级亲属进行基因检测。

(八)获得性长 QT 综合征患者是否能够应用β受体阻断剂?

β受体阻断剂本身可导致心率降低甚至停搏,上述因素会加重 QT 间期的延长,但在先天性长 QT 综合征中,尤其 LQT1 患者中,β受体阻断剂可降低恶性心律失常的发生率,降低远期死亡率,考虑和其抑制了交感神经活性,减少了心律失常的猝发因素(EAD)相关。而获得性长 QT 综合征导致的 TdP,和 LQT2 及 3 型更为类似,和突发的心动过缓及停搏具有密切关系,因而在这种情况下,单独应用β受体阻断剂可能促发 TdP,不建议β受体阻断剂单独在获得性长 QT 综合征中应用。

(九)起搏器在获得性长 QT 综合征治疗中的作用?

起搏器在获得性长 QT 综合征的应用,是指通过植入双腔起搏器,程控合适的基础起搏频率(多数研究认为>70 次/分),以缩短 QT 间期,预防 TdP 的发生。如证实严重心动过缓继发的 QT 间期延长,进而导致 TdP,除外其他导致 QT 间期延长的危险因素,可考虑起搏器植入,对于此时是否需和先天性长 QT 综合征一样,直接植入带有除颤功能的起搏器(ICD),则需要进一步的研究证实。

(十)ICD 在获得性长 QT 综合征治疗中的作用?

ICD 在先天性长 QT 综合征患者中已有大量应用,对于反复发作 TdP、室颤的患者,临床表现为反复发作的黑曚、意识丧失,充分β受体阻断剂治疗无效,需考虑 ICD 植入,ICD 的植入是为了降低恶性心律失常导致的死亡。在获得性长 QT 综合征患者中,同样如此。

如发生了室速、室颤等恶性心律失常,或长于 30s 伴有血流动力学障碍的 TdP,且导致 QT 间期延长的危险因素不能完全去除或避免,则需要考虑 ICD 植入。也有研究指出,对于 QT 间期显著延长如>550ms,合并多个导致 QT 间期延长的危险因素,如高龄、女性、具有多个基因易感性等,早期积极进行 ICD 植入治疗,可降低远期死亡率,但尚无大规模随机对照研究证实。也有人提出了复极离散度增加(Tp-Te 延长)、QT 间期震荡等心电学指标来作为危险分层的指标,但尚未纳入 ICD 植入的标准内。对于精细危险分层指导进一步的起搏器或 ICD 植入治疗,尚需更多随机对照实验。我们期待,在不久的将来,我们会有更多的、更可靠的证据指导我们对于获得性长 QT 综合征的治疗。

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编辑: 任杨源

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