每次查房，靠近主任的位置就是被提问的重灾区（当然，此处二线可以忽略）。不管是实习生还是进修医生，亦或是一线小住院，在主任问你问题的时候，你的第一反应是什么呢？
（1）大脑一片空白，含情脉脉的望着主任
（2）马上冥思苦想，故作镇静。
（3）作为学霸，不假思索地侃侃而谈。
（4）眼光抛向上级，可怜地望着他。
其实回想起来还是蛮有意思，且令人回味的，医学知识依靠记忆颇多，然而不能温故则会迷惑，不能知新则会停滞。本文通过撰述一些心内科常见且常用的临床处置，帮助各位回（应）味（对）基（主）础（任）。
第一问：电转复的适应证以及禁忌证
难度系数：★ 提问频率：★★★★
如果心律失常诱发心绞痛、低血压或心衰，应立即电转复。电转复应试用最低能量水平，以减少并发症。最常见的转复的心律失常是房颤，所需能量至少为 100J，若病史大于 3 天，循环系统栓塞的发生率更高。房扑是最容易转复为窦性心律的心律；它需要低能量（大于 50J），但如果所用能量太小（5~10J），可能转复为房颤；由房室结旁路引起的折返性室上性心动过速可用 25－100J 转复。室速可用低能量转复，但如契在血液动力学异常，应立即以 200J 转复，失败后换 360J。
相对禁忌证包括：1）地高辛中毒（抢救中，电复律应从低能量水平开始，预防性使用利多卡因，能量逐渐增加；2）短阵室速反复发作；3）多源性房性心动过速；4）稳定房颤的患者即将接受外科手术之前或之后；5）室上速和甲亢；6）室上速伴完全性房室传导阻滞。
第二问：溶栓的适应证以及禁忌证
难度系数：★★ 提问频率：★★★★
考虑有急性心肌梗死，而且心电图 ST 段抬高或新出现左束支传导阻滞的所有患者应考虑行溶栓治疗。溶栓可降低死亡率，改善左室功能，减少心律失常的发生，改善长期生存率。溶栓可加速纤溶酶原转化为纤溶酶，后者可溶解纤溶蛋白凝块，增强内源性纤溶过程。溶栓可使大约 80% 的栓塞动脉再通，然而有 15%~20% 的再堵塞率。
绝对禁忌证：活动性出血，不可压迫的血管穿刺，怀疑夹层动脉瘤，活动性颅内恶性肿瘤，近期大手术（1 星期内），急性心包炎，既往药物过敏史（对 SK 或 APSAC）。
相对禁忌证：年龄小于 18 或大于 80 岁；最近 6~8 周内有大的创伤或手术 ；难以控制的严重高血压；近期中风或脑肿瘤；妊娠；时间较长的心肺复苏；出血素质消化性溃疡病史；癌症；糖尿病视网膜病变；严重肝功能不良。
第三问：临时起搏器的适应证以及并发症
难度系数：★★ 提问频率：★★★
适应证：1. 急性心梗期发生的窦缓、二度或三度房室传导阻滞；2. 心脏外科围手术期的房室传导阻滞、窦缓、房颤伴长 RR 间期；3. 药物所致的心动过缓；4. 心动过缓或虽无心动过缓但心电图中有双束支阻滞不完全性三分支阻滞或将要接受全身麻醉及大手术者；5. 电解质紊乱引起的心动过缓；6. 具有永久起搏器适应证，但因感染、身体条件或其他原因暂不能行永久起搏治疗者；7. 需要更换永久起搏器时发现患者有起搏依赖的情况；8. 无法通过导管消融根除、药物治疗无效，并且不宜药物或电复律的室上性或者室性心动过速，需要采用猝发脉冲刺激终止的心动过速患者。
并发症：1. 起搏信号丧失夺获；2. 穿刺及血栓并发症；3. 感染；4. 膈肌刺激；5. 心肌穿孔；6 心律失常。
第四问：主动脉内球囊反搏（IABP）的适应证以及禁忌证
难度系数：★★★ 提问频率：★★★★
图 1 IABP 的工作原理
适应证：1. 顽固性（难治的）左心室衰竭；2. 心源性休克；3. 顽固的不稳定型心绞痛；4 急性心梗；5. 由于急性心梗引起的复杂的机械性损伤如心室隔膜穿孔、二尖瓣反流、乳头肌撕裂等；6. 局部缺血引起的室性心律失常；7. 为高危外科及冠脉搭桥的病人提供心脏辅助；8. 败血性休克；9. 脱离体外循环机；10. 手术过程中产生脉动血流；11. 为高难的血管成形术和瓣膜更换术病人提供辅助。
禁忌证：1. 严重的主动脉关闭不全；2. 腹主动脉和胸主动脉瘤；3. 严重的髂动脉钙化疾病和外周血管疾病；4. 严重的肥胖和腹股沟瘢痕必须使用带鞘穿刺。
第五问：心包穿刺的适应证以及禁忌证
难度系数：★★★ 提问频率：★★★
适应证：1. 任何原因引起的严重心脏压塞。常见的原因有：转移性肿瘤、特发性心包炎、慢性肾功能衰竭、医疗操作不当。2. 心脏压塞伴左心室功能不全。3. 需要心包内注入药物：如感染化脓性心包炎、肿瘤性心包炎等。4. 虽经特殊治疗，心包积液仍进行性增加或持续不缓解者。5. 原因不明的心包积液。
择期心包穿刺应避免以下情况：1. 患者焦躁不安，不能配合；2. 未经纠正的凝血障碍：如有出血倾向、正在接受抗凝治疗等；3. 无胸外科医生作为后盾以备可能需要急诊开胸抢救；4. 心包积液未肯定或积液量较少；5. 心包积液位于心后。对于急性心包填塞，前三种是相对禁忌。
主动脉夹层破裂入心包是心包引流的禁忌！若心包穿刺后主动脉内压升高，有导致出血加重和使动脉夹层延展的危险。
第六问：永久起搏器的适应证以及术后并发症
难度系数：★★★★ 提问频率：★★
图 2 永久心脏起搏器
1. 首先房室传导阻滞
（1）伴有症状的永久性或间歇性完全性房室传导阻滞。临床症状包括：①晕厥或晕厥前兆；②充血性心力衰竭；③无症状，但逸博心律＜40 次/分；④无症状，但心脏停搏＞3s；⑤房室交界区消融术后产生的完全房室传导阻滞，逸博心律很慢者；⑥精神错乱，临时起搏可以改善症状；⑦逸博起源点的变时性功能不良，即不能随运动量增加而相应增快心率并伴有临床症状；⑧对于中等量的运动明显不耐受；⑨强直性肌萎缩。
（2）永久性或间歇性二度 II 型房室传导阻滞，伴有症状的心动过缓；（3）二度 I 型房室传导阻滞，伴有临床症状时才予以起搏（一些年轻人夜间或者出现一过性的文氏房室传导阻滞与其迷走神经张力有关，通常为良性不需要起搏治疗）
（4）慢性双束支或者不完全三分支阻滞伴间歇性二度 II 型房室传导阻滞
（5）房扑、房颤或房速时出现高度房室传导阻滞；
（6）电转复或者射频消融后出现有临床症状的完全性房室传导阻滞，心率＜40 次/分。
2. 继发于心梗后的房室传导阻滞：束支阻滞，伴固定的或一过性二度 II 型或完全性房室传导阻滞
3. 病态窦房结综合征：有症状的窦缓或者窦性停搏
4. 颈动脉窦高敏综合征或神经血管性晕厥：（1）反复发生晕厥与刺激动脉窦引起的事件有明显的关系；（2）在未使用任何可抑制窦房结或者房室传导的药物情况下很小的刺激颈动脉窦引起的心脏停搏 3s 以上者。
5. 肥厚梗阻型心肌病：应用双腔房室顺序起搏器，适当缩短程控起搏器 RR 间期改变心室肌的收缩顺序以减轻流出道梗阻程度，增加心搏量。
术后并发症：（1）急性心脏穿孔：在经静脉插入导管时，可能将右室穿破，导管进入肺野；（2）心律紊乱：右室导管最常见的是室早以及短阵室速；（3）静脉血栓、出血：颈静脉及锁骨下静脉血栓、出血。（4）导管移位；（5）感染；（6）心脏穿孔：多发生在术后 1 周内，有时候数周后，右心室壁比较薄，当电极导管的张力过大则可穿透心室壁；（7）心律失常；（8）膈肌刺激：由于电极尖端在右室尖部过分接触膈面，刺激膈肌而引起；（9）皮肤坏死。
第七问：埋藏式心律转复除颤器（ICD）的适应证
难度系数★★★★，提问频率：★★
图 3 ICD 的发展史
以下情况为植入 ICD 的 I 类适应证：1. 非可逆原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续性室速所导致的心脏骤停（A）；2. 伴有器质性心脏病的自发的持续性室速，无论血流动力学是否稳定（B）；3. 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续性室速或室颤（B）；4. 心肌梗死所致射血分数＜35%，且心肌梗死 40 天以上，NYHA 分级心功能 II 或 III 级者（A）；5.NYHA 分级心功能 II～III 级者，射血分数＜35% 的非缺血性心肌病患者（B）；6. 心肌梗死所致射血分数＜30%，且心肌梗死 40 天以上，NYHA 分级，心功能 I 级者（A）；7. 心肌梗死所致非持续性室速，射血分数＜40% 且心电电生理检查能诱发出室颤或持续性室速（B）
默默的总结到这里，还是抓紧时间看书吧，明天主任还要查房。
参考内容：
1）阜外心血管内科手册 主编：杨跃进 华伟
2） 2008 年 ACC/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南
