近日，辽宁锦州医科大学第一附属医院心内科刘仁光教授等在 Circulation 杂志上发表了一例宽 QRS 波心动过速的心电图挑战，一起来学习下吧。
病例简介
患者，男，71 岁，因「反复心悸伴晕厥（持续时间不详）」至我院就诊，既往有心肌梗死病史。心悸发作时采集的 12 导联心电图如图 1 所示，呈宽 QRS 波心动过速，心率 167 次/分，II 导联 QRS 波前 P 波均直立，PR 间期 0.08s，QRS 波时限延长，起始部分可见明显粗钝，提示可能为 delta 波。
图 1 心悸发作时的心电图（点此查看原图）
综上，心电图诊断考虑可能为房性心动过速伴预激，但由于患者既往有心梗病史，室性心动过速也暂无法排除，因此，目前尚无法确立诊断。
心电图解析
宽 QRS 波心动过速中室速和室上性心动过速伴传导异常各占 80% 和 20%，P 波与 QRS 波之间的关系是鉴别诊断的要点。在紧急情况下，宽 QRS 波心动过速首先考虑室速，尤其是对于已知既往患有心梗等心血管疾病的患者。
本病例中，患者出现血流动力学不稳定（低血压），予紧急行电复律，电复律后复查心电图如图 2 所示，呈窦性心律，有两种不同形态的宽 QRS 波。II 导联中第 2、4、8、10 个 QRS 波前无窦性 P 波，且时限较长，为室性期间收缩。
图 2 复律后心电图（点此查看原图）
对比窦性心律和宽 QRS 波心动过速两份心电图，复律后窦性心律心电图中未见预激，尽管窦性心电图中 QRS 波群因右束支传导阻滞增宽，但与心动过速中呈现的左束支传导阻滞形态不同，提示心电图 1 诊断为室性心动过速。
既然是室速，那么如何解释 II 导联中的 P 波呢？有两种可能性：真性 P 波（房速合并室速）或假性 P 波。鉴别真假性 P 波的关键在于准确标记 QRS 波起始位置。从图 3 可以看出，III 导联中虚线所示为 QRS 波起始位置，而 II 导联中 P 波顶点位于 QRS 波起始点。因此，II 导联中 P 波降段实为 QRS 波的 q 波，而升段实为倒置 T 波的升段，可见，该 P 波为假性 P 波。
图 3 此为图 1 心电图中 II、III 导联（点此查看原图）
针对该患者，我们进一步行电生理检查并行射频消融，术中诱导的宽 QRS 波形态与心电图 1 一致，心内电图显示房室分离（图 4），进一步证实图 1 为室速，射频消融术后室速无再发。
图 4 电生理心内电图（点此查看原图）
病例总结
P 波与 QRS 波的关系是鉴别宽 QRS 波心动过速的关键点之一，若心动过速心电图中 P 波与窦性心律 P 波不一致，多导联同步记录并确定 QRS 波群起始和终止点可鉴别真性和假性 P 波。
扩展阅读：宽 QRS 波心动过速鉴别诊断
临床主要的宽 QRS 波心动过速的鉴别方法有 Brugada 四步法、Vereckei 四步法和 aVR 四步法等
Brugada 四步法
第一步：若胸导联 V1-V6 的 QRS 均无 RS（包括 rS、Rｓ）图形，则诊断室速。否，转下一步；
第二步：若胸导联有 RS，任一导联 R-S 间期＞100ｍｓ，则诊断室速。否，转下一步；
第三步：若发现房室分离，则诊断室速。否，转下一步；
第四步：（１）宽 QRS 波群心动过速为 RBBB 时，V1 呈 R、ｑR、Rｓ，同时 V6 呈 QS，或 R/S＜１；（２）宽 QRS 波群心动过速为 LBBB 时，V1 或 V2 的 R 波宽度＞３０ｍｓ，或 R-S 间期＞６0ｍｓ，同时 V6 呈 qR 或 QS，则诊断室速。
Vereckei 四步法
第一步：若发现房室分离，则诊断室速。否，转下一步；
第二步：若 aVR 导联起始为 R 波，则诊断室速。否，转下一步；
第三步：若 QRS 波型不呈束支或分支阻滞图形，则诊断室速。否，转下一步；
第四步：起始（Vi）和终末（Vt）室壁动速率比（Vi/Vt）。Vi/Vt>1 提示室上速，Vi/Vt ≤ 1 提示室速。
aVR 四步法
第一步：aVR 导联有初始 R 波，为室性心动过速，否，转下一步；
第二步：r 波或者 q 波＞40ms，为室速，否，转下一步；
第三步：负向起始波的降支有顿挫，为室速，否，转下一步；
第四步：Vi/Vt ≤ 1 为室速，Vi/Vt＞1 为室上速。
另外，支持室速的特异性心电图特征包括：房室分离、心室夺获和室性融合波。
在临床实际工作中，特别是在紧急情况下，或许需要一些经验性的宽 QRS 鉴别诊断方法，以便临床快速诊断和处理
1. 胸前导联同向性高度提示室速，特别是呈 QS 型负向性几乎就能肯定是室速
2. I 导联 QRS 主动向下，aVF 导联主波向下也几乎能肯定是室速
3. aVR 导联单向 R 波高度怀疑室速
4. 室性心动过速 RR 间期较规整，而房颤伴预激 RR 间期差别较大
5. 心梗后出现宽 QRS 波心动过速，高度怀疑室性心动过速，且多危及生命需紧急处理
6. 室速频率多为 100~250 次/分，超过此频率的室速很少见，若心率大于 250 次/分，应考虑 1：1 传导的房扑或房颤。
最后，如果一时难以鉴别，临床处理原则以室速处理原则为主，毕竟宽 QRS 波室性心动过速中室速占据 80%，按室速处理一般问题不大。
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