心电图挑战:宽 QRS 波的鉴别诊断

2017-06-14 16:55 来源:丁香园 作者:iang
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近日,辽宁锦州医科大学第一附属医院心内科刘仁光教授等在 Circulation 杂志上发表了一例宽 QRS 波心动过速的心电图挑战,一起来学习下吧。

病例简介

患者,男,71 岁,因「反复心悸伴晕厥(持续时间不详)」至我院就诊,既往有心肌梗死病史。心悸发作时采集的 12 导联心电图如图 1 所示,呈宽 QRS 波心动过速,心率 167 次/分,II 导联 QRS 波前 P 波均直立,PR 间期 0.08s,QRS 波时限延长,起始部分可见明显粗钝,提示可能为 delta 波。

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图 1 心悸发作时的心电图(点此查看原图)

综上,心电图诊断考虑可能为房性心动过速伴预激,但由于患者既往有心梗病史,室性心动过速也暂无法排除,因此,目前尚无法确立诊断。

心电图解析

宽 QRS 波心动过速中室速和室上性心动过速伴传导异常各占 80% 和 20%,P 波与 QRS 波之间的关系是鉴别诊断的要点。在紧急情况下,宽 QRS 波心动过速首先考虑室速,尤其是对于已知既往患有心梗等心血管疾病的患者。

本病例中,患者出现血流动力学不稳定(低血压),予紧急行电复律,电复律后复查心电图如图 2 所示,呈窦性心律,有两种不同形态的宽 QRS 波。II 导联中第 2、4、8、10 个 QRS 波前无窦性 P 波,且时限较长,为室性期间收缩。

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图 2 复律后心电图(点此查看原图)

对比窦性心律和宽 QRS 波心动过速两份心电图,复律后窦性心律心电图中未见预激,尽管窦性心电图中 QRS 波群因右束支传导阻滞增宽,但与心动过速中呈现的左束支传导阻滞形态不同,提示心电图 1 诊断为室性心动过速。

既然是室速,那么如何解释 II 导联中的 P 波呢?有两种可能性:真性 P 波(房速合并室速)或假性 P 波。鉴别真假性 P 波的关键在于准确标记 QRS 波起始位置。从图 3 可以看出,III 导联中虚线所示为 QRS 波起始位置,而 II 导联中 P 波顶点位于 QRS 波起始点。因此,II 导联中 P 波降段实为 QRS 波的 q 波,而升段实为倒置 T 波的升段,可见,该 P 波为假性 P 波。

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图 3 此为图 1 心电图中 II、III 导联(点此查看原图)

针对该患者,我们进一步行电生理检查并行射频消融,术中诱导的宽 QRS 波形态与心电图 1 一致,心内电图显示房室分离(图 4),进一步证实图 1 为室速,射频消融术后室速无再发。

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图 4 电生理心内电图(点此查看原图)

病例总结

P 波与 QRS 波的关系是鉴别宽 QRS 波心动过速的关键点之一,若心动过速心电图中 P 波与窦性心律 P 波不一致,多导联同步记录并确定 QRS 波群起始和终止点可鉴别真性和假性 P 波。

扩展阅读:宽 QRS 波心动过速鉴别诊断

临床主要的宽 QRS 波心动过速的鉴别方法有 Brugada 四步法、Vereckei 四步法和 aVR 四步法等

Brugada 四步法

第一步:若胸导联 V1-V6 的 QRS 均无 RS(包括 rS、Rs)图形,则诊断室速。否,转下一步;

第二步:若胸导联有 RS,任一导联 R-S 间期>100ms,则诊断室速。否,转下一步;

第三步:若发现房室分离,则诊断室速。否,转下一步;

第四步:(1)宽 QRS 波群心动过速为 RBBB 时,V1 呈 R、qR、Rs,同时 V6 呈 QS,或 R/S<1;(2)宽 QRS 波群心动过速为 LBBB 时,V1 或 V2 的 R 波宽度>30ms,或 R-S 间期>60ms,同时 V6 呈 qR 或 QS,则诊断室速。 

Vereckei 四步法

第一步:若发现房室分离,则诊断室速。否,转下一步; 

第二步:若 aVR 导联起始为 R 波,则诊断室速。否,转下一步; 

第三步:若 QRS 波型不呈束支或分支阻滞图形,则诊断室速。否,转下一步; 

第四步:起始(Vi)和终末(Vt)室壁动速率比(Vi/Vt)。Vi/Vt>1 提示室上速,Vi/Vt ≤ 1 提示室速。 

aVR 四步法

第一步:aVR 导联有初始 R 波,为室性心动过速,否,转下一步;

第二步:r 波或者 q 波>40ms,为室速,否,转下一步;

第三步:负向起始波的降支有顿挫,为室速,否,转下一步;

第四步:Vi/Vt ≤ 1 为室速,Vi/Vt>1 为室上速。

另外,支持室速的特异性心电图特征包括:房室分离、心室夺获和室性融合波。

在临床实际工作中,特别是在紧急情况下,或许需要一些经验性的宽 QRS 鉴别诊断方法,以便临床快速诊断和处理

1.     胸前导联同向性高度提示室速,特别是呈 QS 型负向性几乎就能肯定是室速

2.     I 导联 QRS 主动向下,aVF 导联主波向下也几乎能肯定是室速

3.     aVR 导联单向 R 波高度怀疑室速

4.     室性心动过速 RR 间期较规整,而房颤伴预激 RR 间期差别较大

5.     心梗后出现宽 QRS 波心动过速,高度怀疑室性心动过速,且多危及生命需紧急处理

6.     室速频率多为 100~250 次/分,超过此频率的室速很少见,若心率大于 250 次/分,应考虑 1:1 传导的房扑或房颤。

最后,如果一时难以鉴别,临床处理原则以室速处理原则为主,毕竟宽 QRS 波室性心动过速中室速占据 80%,按室速处理一般问题不大。

更多宽 QRS 波心动过速鉴别方法可参考以下资讯:

 1.《宽 QRS 波心动过速:临床常用鉴别方法与经验总结》(点此查看)

2. 《心电图宽 QRS 波三步鉴别法(绿色精简版)》(点此查看)

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编辑: 任杨源

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