宽 QRS 波心动过速:临床常用鉴别方法与经验总结

2016-12-14 21:41 来源:丁香园 作者:​王浩
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宽 QRS 波心动过速(wide QRS wave tachycardia)为 QRS 波时限 ≥ 120 ms,心率 ≥ 100 bpm 的心动过速。

机制与分类

宽 QRS 波心动过速(以下简称 WRT)可由 6 种不同的机制引发:①各种室上性心动过速,伴原有的或频率依赖性的束支阻滞(多见于右束支阻滞图形);②顺向性房室折返性心动过速(经房室结前传)伴原有的或频率依赖性的束支阻滞;③各种不同室上性心动过速经旁道前传(多见于房室旁道);④逆向性房室折返性心动过速(经旁道前传与经房室结逆传);⑤房室折返性心动过速经 Mhaim 纤维(预激旁道的一种)前传与经希氏束或另一旁道逆传;⑥室性心动过速(VT)。

WRT 中室性心动过速占 80%,故临床处理 WRT 的原则均应以室性处理原则为主,但应用于室上性心动过速处理的原则时反而有害。室上性心动过速伴功能性或固定性束支阻滞,分支阻滞、心室起搏等约占 15%。逆向性房室折返性心动过速约占 5%。

临床主要的 WRT 的鉴别方法

1.Brugada 四步法:

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其中第四步根据 V1、V6 形态支持室速,其特征为:

①如呈右束支传导阻滞形态时 V1 或者 V2 呈 R、qR、Rs 型:前耳较大的兔耳征;V6 呈 QS 或者 R/S<1。

②呈左束支传导阻滞形态时 V1 或者 V2  r 波宽度>30ms,或 RS 间期(R 波起点到 S 波最低点的时间)>60ms,而 V6 呈 QR 或 QS 波型。

Brugada 四步法只适用于室速与室上速伴差传或束支阻滞的鉴别诊断,对于 SVT 伴旁道前传的鉴别阳性率低。

2. AVR 四步法

第一步:AVR 导联有初始 R 波,为室性心动过速,否则进入下一步;

第二步:r 波或者 q 波>40ms,为室速,否则进入下一步;

第三步:负向起始波的降支有顿挫,为室速,否则进入下一步;

第四步:Vi/Vt ≤ 1 为室速,Vi/Vt>1 为室上速。

AVR 四步法对于诊断的敏感率达 96.5%,特异性为 75%。

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Vi 以及 Vt 的测量为同一导联双相或多相 QRS 波群的起始 40 ms(也就是一个小格)和终末 40 ms 的电压振幅之比,因为若激动发于心室,心室传导速度较慢,则起始波应较缓,而若激动发于浦肯野纤维,其传导速度快则起始波较快。

3. 支持室速的特异性心电图特征

有以下任何一项存在,即为室速:1)房室分离(特异性 100%);2)心室夺获;3)室性融合波。

依据经验的 WRT 鉴别方法

此鉴别方法为临床心电学中多年总结出的经验,阳性率高,但未形成完整鉴别方法,仅为精简版,适用于临床中快速诊断及鉴别诊断 WRT 的图形。

1.  胸前导联的同向性:胸前导联的同向性高度提示室速,特别是呈 QS 型负向同向性几乎就是室速,正向型需与 A 型预激鉴别。

2. 额面电轴:左偏右偏倾向是室速,但是极度右偏(无人区电轴)几乎仅见于室速,阳性率 100%。简而言之 I 导主播向下,AVF 主波向下几乎肯定是个室速。

3. 心动过速是否规整:室性心动过速 RR 间期比较规整,而房颤伴预激,RR 间期差别较大,而房颤伴预激多呈宽、大、快、乱的心电图特征,室速相对规整。

4. AVR 形态:一般 AVR 导联单向 R 波,高度怀疑室速,因 AVR 位于西北象限(右上),正常心脏向量方向为左前下,所对应除级以及复级为先心房后心室,故除级方向的改变对于诊断室速有一定意义。而在室上速中 AVR 导联为 rSR 型或者为下降迅速的 QS 型。

5.重视病史的必要性:心电图为临床常用的诊疗方法,但是切勿就图论图一定要重视病史的重要性,患者为心梗后出现的 WRT,几乎肯定此次为一次室性心动过速,且多危及生命,需要紧急处理。

6. 重视前后对比:一定要重视与发病之前的心电图进行对比,主要为慢心律时,包括窦律中是否存在预激、固有的束支阻滞、慢心律时是否为房颤等。读图要前后对比,若慢心律中有预激表现(deta 波)而本次出现的心动过速不齐,此次 WRT 多为房颤伴预激,若慢心律时有已知的束支阻滞,发生心动过速时形态与前束支阻滞形态相同,则一般不考虑室速。

7. 观察室早:发生 WRT 的患者,尤其是反复 WRT 的患者,本身存在多种心律失常,在慢心律时会出现室早,若室早形态与 WRT 时形态相同,则说明心室内兴奋点为同一位置,则 WRT 时为室速,来源于心室肌。

8. V1 导联切迹:此处多鉴别呈左束支阻滞的图形,在 LBBB 图形的 WRT 中,若 V1 或 V2 S 波大于 0.04 s,且 S 波下降不光滑,有顿挫及切迹,此处多为室速。若 V1 或 V2 导联 S 波下降迅速,无切迹以及顿挫则多为室上速,若 V1 或 V2 中有 r 波,且时限窄(不到一个小格)则也为室上速。

9. 频率:室速的频率多为 100-220 次/分,超过 220 次的室速很少见,故若心室率超过 220 次/分时,应考虑旁路 1:1 传导的房扑或房颤。仔细测量后者的 RR 间期一般差异较大,多大于 50 ms。若宽 QRS 波心动过速在 150 次/分左右,则首先应考虑房补 2:1 或室上性心动过速伴差传的可能,但室速也是可能的。

结语

以上基于临床经验,总结出宽 QRS 波心动过速鉴别方法,适合在急诊和突发情况下快速判读,并非绝对。行走江湖与其一招不会,不如了解些小技巧,以备不时之需。

本文作者为黑龙江中医药大学附属第一医院王浩。

编辑: 任杨源

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