急诊故事:金发女郎的「致命心律」

2017-06-26 22:55 来源:丁香园 作者:齐达内
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这件事发生在很多年前,那时我还在医科大上研究生。那时候的专业是心血管内科,所以整天待在心内科,也见过很多有趣的病例。 

有一日,心内科收了位女病人,是个外国游客,据说是俄罗斯人,长得金发碧眼,高鼻深目,四十多岁,中等个儿,脸上点缀了些雀斑。 这个病人主诉「频繁晕厥、抽搐」入院,刚入院时,病情还挺稳定,护士给吸上氧、扎上液体、接上心电监护,病人还和家属说说笑笑。

突然间,她大叫一声,意识丧失,全身抽搐。心电监护显示:不规则、杂乱无章的宽大的 QRS 波,频率达到 200 多次/分钟。值班大夫就在床边,也来不及多想,赶紧接上除颤仪,150 焦耳,打了过来。打过来没几分钟,再次意识丧失、抽搐,再次电除颤,这样反复就电击了好几次,值班大夫有点呛不住了,赶紧把上级医师都叫了过了,其余实习、进修医师也闻讯而来,床边围了一大堆人。 

继续除颤! 又是好几回! 有人建议静脉注射胺碘酮,有人说用利多卡因,正当大家莫衷一是、拿不定主意时,主任来了。 大体问了问情况后,主任说道:「把她来时的心电图拿过来!」值班大夫递了过来,主任仔细看了一遍。 

「把心电监护的心电图调出来,长长地拉一份!」主任指挥着抢救,又把发作时的心电图仔细看了几遍。 这个过程中又电击了一次! 

「不发作时心电图的 QT 间期明显延长,发作时是多形性室速,而且 QRS 波的主波围绕基线上下摆动,是尖端扭转型室速!」

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「去拿几只硫酸镁注射液!」主任高声叮嘱护士。

很快,硫酸镁取来了。「硫酸镁 2.5 克缓慢静脉注射!」主任下达了口头医嘱。 值班护士重复了一遍,随即执行医嘱。 

澄明的液体从患者上肢的血管缓缓注入。说来也奇怪,病人居然不再发作抽搐了,也不知道是不是硫酸镁的作用,反正当时我就是这么想的! 

「0.9% 氯化钠 500 ml+25% 硫酸镁 5.0 g+10% 氯化钾 10 ml 静脉滴注!」主任继续下达医嘱。 

五分钟,病人平稳! 十分钟,没有抽搐。  半个小时,没有晕厥,心电图也没有发作室速。自打用了硫酸镁后,那个病人的病情居然得到了有效的控制。

那是我第一次见到「尖端扭转型室速」的病人。 很多年过去了,再一次与「尖端扭转型室速」邂逅居然是在两个月前的一天。

那天我上白班,下午三点,从附近县里来了一个病人,是个三十多岁的女同志,主诉「反复发作晕厥两天」。再一问病史,发作晕厥前先是心慌、眼黑,随后出现意识丧失,持续约三、五分钟。我看情形,心想像是心源性晕厥。立即做心电图,感觉 QT 间期有点长,也没多想,测量生命体征很是正常,似乎是一个「正常人」,我心里还在嘀咕: 到底是什么心脏原因引起的晕厥? 

为了慎重起见,还是让护士接上了监护仪,监测血压、脉搏、呼吸、心电情况。 我为病人开了血常规、肾功六项、血糖、血清肌钙蛋白等检查,因为还有其他病人,我就去处理其他病人了。 大约二十分钟以后,突然,听到那个晕厥的女患者大声喊到:「我难受呢!……眼黑……头晕!」 

我赶紧跑过去,一看心电监护仪:一串短阵室速刚刚过去,走了几个正常心律,随后又是连续几个不规则的室速。患者再次喊难受,倒是没有出现晕厥。看了几分钟,居然看到了十几个连续的类似尖端扭转型室速的心电波,我赶紧长长地回拉了一份图,仔细看了起来。 看了正常的心律,再看多形性室速的图形。

此刻,我坚定了自己的想法:就是 QT 间期延长导致的尖端扭转型室速,持续时间长的就出现了晕厥。因为多年前见识过,平时也做了相关学习,所以我也会照猫画虎地用药。 很快,静脉推注了硫酸镁,随后静脉滴注硫酸镁、氯化钾,患者心律失常得到了有效地控制,随后,收住心内科继续治疗。 

总结

尖端扭转型室速(torsades de pointes,Tdp)是多形性室性心动过速的一个特殊类型,因发作时 QRS 波群的振幅与波峰呈周期性改变,宛如围绕等电位线连续扭转得名。其频率约 200~250 次/分,其他特征包括 QT 间期通常超过 0.5 秒、U 波显著等。

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当室性期前收缩发生在舒张晚期、落在前面 T 波的终末部可诱发室速。 尖端扭转型室速亦可进展为心室颤动和猝死。临床上,无 QT 间期延长的多形性室速亦有类似尖端扭转的形态变化,但并非真的尖端扭转,两者的治疗原则完全不同。 

本型室速的病因可为先天性、电解质紊乱(如低钾血症、低镁血症)、抗心律失常药(如ⅠA 类或Ⅲ类)、吩噻嗪和三环类抗抑郁药、颅内病变、心动过缓(特别是三度房室传导阻滞)等。 

在治疗方面应注意以下几点:

1. 应努力寻找和去除导致 QT 间期延长的病因和停用有关药物。 

2. 首先给予静脉注射镁盐:硫酸镁 2.0 克,稀释至 40 ml 缓慢静脉注射,然后 8 mg/分钟静脉滴注。 

3. 利多卡因、美西律或苯妥英钠等常无效。 

4.ⅠA 类或Ⅲ类抗心律失常药物可使 QT 间期更加延长,故不宜使用。ⅠA 类如奎尼丁,Ⅲ类药物如胺碘酮。 

5. 对于 QRS 波群酷似尖端扭转,但 QT 间期正常的多形性室速,可按单行性室速处理。

编辑: 任杨源

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