肾上腺素皮下 or 肌注?给你最准确答案

2017-12-05 16:10 来源:丁香园 作者:A-Dong
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遇到严重过敏反应时,肾上腺素的给药途径及剂量问题一直令医护人员困惑。临床用药近期推出 10 秒问答题「过敏性休克,肾上腺素的使用途径是?」明确答复是「肌内注射」。尽管如此,还有粉丝留言询问肾上腺素给药途径及剂量问题。因此,有必要对肾上腺素的用药问题进行整理和讨论。

问题 1:肾上腺素是皮下注射还是肌内注射?

最新指南推荐:发生严重过敏反应时,肾上腺素选择肌内注射。

对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。同时应尽快上监护(脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度),这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。

备注:正确的肌肉注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。

问题 2:为什么要选择肌内注射?

肾上腺素肌肉注射的安全性已明确,肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多,吸收迅速。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应,因为其效果较肌注差。

肌注的好处:安全性更高;不需要开放静脉通路;更容易操练;已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。

提醒:肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。注射针需要足够长,以确保肾上腺素注入肌肉内。

问题 3:如何掌握肌注适应证?

欧洲变态反应学与临床免疫学会提议作以下定义:过敏反应是一种严重的,可危及生命的全身性或系统性超敏反应,其特点是迅速发展并导致可危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题,通常还伴随皮肤和粘膜的变化。

对紧急治疗来说,过敏反应的精确定义并不重要。

绝对适应证:循环系统异常;呼吸系统异常。

相对适应证:既往有严重的过敏反应;暴露于明确或可疑过敏原;同时合并哮喘发作;持续有呕吐和/或腹痛。

切记:掌握指征,早期肌注肾上腺素是关键!

问题 4:如何选择肌注部位?

肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。

理由:大腿外侧肌部位皮下脂肪少,肌束厚,神经血管都在内侧,可操作面积大,更方便过敏患者自行注射。必要时可隔着裤子注射。

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问题 5:如何掌握肌注剂量?

有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予 10 μg/kg 体重的肾上腺素(1 mg/mL),最大剂量为 0.5 mg。

以下肌注剂量目前被认为是安全的(等效 1:1000 肾上腺素体积显示在括号内):

年龄

剂量

>12 岁及成人

500 μg(0.5 mL)

>6~12 岁

300 μg(0.3 mL)

>6 个月~6 岁

150 μg(0.15 mL)

<6 个月

150 μg(0.15 mL)

如果在 5 分钟内没有改善,重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约 5 分钟的间隔时间后,根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。

2015 版心肺复苏指南推荐:对于危及生命的过敏反应,应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间:若对第一剂无反应,而高级生命支持要 5 ~ 10 min 后才能到达的前提下,给予第二剂肾上腺素。

问题 6:肾上腺素 1:10000 如何稀释?

盐酸肾上腺素的规格:1 mg/1mL

肾上腺素肌注时不用稀释,其浓度是 1:1000,一次性肌注量为 0.3~0.5 mg,也就是抽取原液 0.3~0.5 mL。

肾上腺素静脉注射时需要稀释,其浓度是 1:10000,即:用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素原液,加生理盐水 9 mL 稀释后共计 10 mL,在推注后继续推注生理盐水 20 mL,这样有利于药物在血管内循环,快速达到心脏。

问题 7:肾上腺素静脉注射如何用?

过敏性休克时,高级心脏生命支持时成人肾上腺素初始剂量为 1 mg 静脉注射(10mL,1:10000溶液)即标准剂量 1 mg,把 1 mg 肾上腺素稀释在生理盐水 10 mL 静脉注射,再继续推注生理盐水 20 mL,每 2~3 min 给 1 次 1 mg。

提醒:静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用(如麻醉医师、急诊医师,ICU 医师)。静脉注射肾上腺素时,剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。在有自主循环的患者,静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压,心动过速,心律失常和心肌缺血等。如果静脉途径不可用或不能快速实现,应使用肌注方式。静脉注射肾上腺素的患者,必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度,并且频繁测量无创血压。需要重复肌注肾上腺素的患者,可能受益于静脉注射方式。

参考文献:

1.《2015 年 AHA 心肺复苏及心血管急救指南》.

2. 李金生,魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志,2015,35(8):686-690.

3. 继宝华译. 急性过敏的治疗:新指南强调肌肉注射肾上腺素的重要性. 英国医学杂志中文版, 2001,4(1).

4. 马丁代尔药物大典 37 版 1160-1161

编辑: 于昉

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