心内科轮转，要搞懂的抽血指标有哪些?
上级查房，刷刷地翻验单，又看的是哪几项？
辅助检查茫茫多，有 8 项抽血指标在心血管疾病中特别重要，特别有「故事」，特别应该搞懂。它们包括：脑钠肽，肌钙蛋白，肌酸激酶同工酶，肌酐、钾、低密度脂蛋白、葡萄糖以及尿酸。下面，就让我们开始今日的旅程。
脑钠肽
脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP），由心肌细胞分泌，心室压力增高时分泌增多，检测指标包括 BNP 和 NT-proBNP。要点如下：
1. 用于心衰的诊断和鉴别诊断
BNP 阴性预测值很好，阴性的患者 94%～98% 不是心衰，如有气促，应该考虑肺部原因，如 COPD 急性发作。
而 BNP 阳性预测值一般，阳性患者 2/3 是心衰，1/3 为非特异升高。BNP 非特异升高的主要原因包括：感染、肾功能不全、房颤。如合并非特异的影响因素，心衰的诊断需结合临床表现、胸片及心脏彩超等综合判断 [1]。
不同年龄有不同的心衰诊断界值。以 NT-proBNP 为例，<50 岁界值为 450 pg/ml；50-75 岁为 900pg/ml；>75 岁为 1800pg/ml。
2. 用于评价心衰治疗效果及预后
BNP 越高，提示心衰的短期及长期预后更差 [2]。
动态复查，BNP 下降，提示心衰好转，反之，升高提示心衰加重。出院时 BNP 下降超过 30%，提示心衰预后更好。
肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶
肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶（CK-MB）均是诊断急性心肌梗死的重要指标。
肌钙蛋白在 2～4 小时开始升高，肌钙蛋白 T 持续 14 天，肌钙蛋白 I 持续 5～8 天。高敏肌钙蛋白比普通肌钙蛋白更敏感，在发病后 1～3 h 开始升高。CK-MB 在急性心肌梗死 3～8 小时开始升高，2～3 天恢复正常。这些数据有助于判断心梗所处的时期。
多部指南 [3-5] 认为肌钙蛋白（cTnI 和 cTnT）是诊断心肌坏死首选的心肌损伤标记物，优于 CK-MB。
然而，笔者认为肌钙蛋白必须和 CK-MB 结合来解读，原因如下
肌钙蛋白非特异升高普遍，困惑很多，以至于要出一部专家共识来说明（《2012 年 ACCF 临床实践中肌钙蛋白水平升高原因专家共识》）。非特异原因最常见的有三：肾衰、感染与心衰。而 CK-MB 非特异升高相对少见。
例如，在终末期肾病中肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I 升高的比例为 42% 和 15%，但 CK-MB 升高比例仅为 4%[6]。因此，当出现肌钙蛋白与 CK-MB 不一致的情况，需要结合临床仔细解读。详细解读方法可点此查看《肌钙蛋白与 CK-MB 改变不一致时 如何判读结果？》。
肌酐
血肌酐是评价肾功能最常用的指标，肌酐结合年龄和性别可用于估算肾小球滤过率（eGFR）。肾小球滤过率是目前慢性肾脏病（CKD）分级的依据。
肌酐水平虽主要反映肾功能情况，但在心内科也非常重要，其要点如下：
1）肌酐升高，引起肌钙蛋白、BNP 非特异升高
如临床发现肌钙蛋白、BNP 升高，需特别留意肌酐结果，排查非特异升高的情况。
2）慢性肾脏病是冠心病的等危症
根据 2016 年欧洲血脂异常管理指南，慢性肾脏病 4-5 期（GFR<30 ml/min/1.73m2）患者心血管风险为极高危，和已患冠心病者评级一样。换句话说，严重的慢性肾脏病算是冠心病的等危症。实际上，高达 30% 以上的慢性肾脏病患者合并冠心病。
因此，对于肌酐升高的患者，第一要注意筛查有无冠心病，第二要预防冠心病的发生（如他汀的使用）。
3）心肾综合征
心肾综合征在临床工作中较为常见，心衰引起肾灌注不足，可加重肾功能不全；反之，肾衰引起水钠潴留，利尿效果差，加重心衰。因此，当心衰加重时需定期复查肌酐；而肌酐升高的心衰患者，需密切观察尿量，调整利尿剂的剂量或种类，必要时透析。
4）对比剂肾病
有基础肾功能损害的患者若行冠脉介入，使用造影剂后，对比剂肾病的发生率可高达 25%[7]。肾功能越差，发生率越高。
KDIGO 指南推荐 eGFR<60 mL/min/1.73m2的患者需要水化。溶剂应使用 0.9% 氯化钠，于术前 6～12 小时开始，以 1.0～1.5 ml/kg/h 的速度，水化至术后 12 小时。对比剂肾病常发生于术后 2～3 天，因此需定期复查肌酐。
血钾
电解质紊乱，与心律失常相关，其中最重要的就是钾离子。
血清钾低于 3.5 mmol/L 称为低血钾，在心内科常见的原因为进食减少，或者近期使用利尿剂（降压或者是缓解心衰），心电图可见 u 波，心律失常以快速性为主，包括房早、室早、房速、室速等等。
血钾高于 5.5 mmol/L 称为高钾血症，在心内科常见的原因为肾功能不全、保钾药物使用（ACEI/ARB，安体舒通）、过度补钾。例如，在肾功能不全的患者，使用 ACEI/ARB 或安体舒通时，需注意加上排钾利尿剂。心律失常以缓慢性为主，如窦性心动过缓，房室传导阻滞，严重可出现室速、室颤。
心衰患者血钾应维持于 4.0～4.5 mmol/L，而不是 3.5mol/L 以上，为利尿剂的使用留出更多空间。低血钾合并高血压，需考虑醛固酮增多症。基础血钾低于 3.8 mmol/L，不应选用利尿剂作为起始降压药物，有低血钾风险。
低密度脂蛋白
低密度脂蛋白（LDL-C）可以说是心血管领域关注度最高的指标。举个例子，单是美国，不同学会同期的相关指南就有 4 部。欧洲和国内去年也有相关指南发布。
有兴趣者可以翻阅下《2014 美国 NLA 血脂异常管理指南》、《2013ACC/AHA 新血脂指南》、《2016USPSTF 一级预防指南》、《2017 AACE/ACE 指南: 血脂异常管理与动脉粥样硬化预防指南》、《2016 年 ESC 血脂异常管理指南》、《2016 年中国成人血脂异常防治指南》等。
关注度如此高，是因为 LDL-C 是动脉粥样硬化（AS）致病的关键因子，也是核心的治疗靶点。目前最主要的治疗用药是他汀类。然而，至于他汀什么时候用，怎么用，各大指南「打架」的情况普遍，分级指引也非常繁琐。笔者总结了简单实用的几点。
1）二级预防：冠心病、卒中和 TIA、外周血管病必须使用调脂药，LDL-C 目标值 1.8 mmol/L 以下。
2）一级预防：糖尿病、慢性肾脏病者或 LDL 大于 4.9 mmol/L 者应积极使用调脂药。
3）如不符合第 1、2 条，其他危险因素越多（包括高血压、吸烟、男性 ≥ 45 岁或女性 ≥ 55 岁），越应该考虑使用调脂药。
血糖
空腹和餐后的血糖，是诊断糖尿病的重要标准。
高血糖、高血压、高血脂同为代谢综合征的组成部分，常合并出现，因此心内科的患者需留意血糖水平。如有空腹血糖受损或糖耐量异常，应完善 OGTT 及糖基化血红蛋白，筛查糖尿病。
严格来说，单纯糖尿病可能尚未达到冠心病「等危症」的水平。但长期糖尿病（病史 ≥ 10 年）或者糖尿病加 1 个危险因素的个体未来发生冠心病事件的风险与既往有冠心病者相似 [8]。因此，这类患者一方面应积极防治 ASCVD 风险（应用他汀类控制），另一方面应考虑筛查是否患冠心病（冠脉造影 or 冠脉 CTA）。
尿酸
高尿酸血症（HUA）即空腹血尿酸水平男性高于 420μmol/L，女性高于 360μmol/L。高尿酸血症亦是代谢综合症的表现之一，常合并高血压等心血管疾病出现。
HUA 是心血管疾病的独立危险因素。然而，目前尚无循证医学证据显示降低血尿酸可降低心血管事件风险。
利尿剂减少尿酸排泄，可诱发痛风。因此，高血压合并高尿酸血症患者，慎用利尿剂；心衰合并高尿酸患者，警惕利尿剂诱发痛风发作。
作者：中山大学孙逸仙纪念医院 麦憬霆 主治医师
参考文献：
1. 2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南.
2. 2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南.
3. 第三版全球心肌梗死通用定义.
4. 2015 年 ESC 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征的管理指南.
5. 2015 年中国急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.
6. Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11.
7. 2012 年 KDIGO 急性肾损伤临床实践指南.
8. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysisDiabetic Medicine, 2009, 26（2）:142-8.
