心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一。虽然治疗手段不断进步，但房颤的危害仍未得到有效的控制。2017 年 7 月 7 日，由中华医学会心电生理与起搏分会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会心律学专业委员会主办，大连医科大学、首都医科大学、大连心脏学会共同主办的第十五届心房颤动国际论坛在大连隆重召开。
在开幕式致辞中，大会主席黄从新教授回顾了房颤在发生机制以及治疗领域取得的成果，同时指出了房颤领域需要面对的挑战。
房颤的发生发展机制
房颤的发生发展涉及到了结构重构、电重构、神经重构、和基因重构等四个方面。
1. 结构重构
结构重构在结构重构方面，众所周知，心房结构较心室要复杂得多，易形成电传导环、电传导离散，也易引起异位室搏。自然状态下，上位的传导只能沿界嵴的外缘下传，一般不会跨界嵴传导，但在病理状态下它会横跨界嵴，形成折返环甚至小折返，最终形成房扑、房颤。
冠状静脉窦不仅仅是一个血管，还是左右心房的电传导径路，参与了心律失常的发生发展。目前，肺静脉触发房颤已成为临床上治疗的重要的理论基础。在左右心房之间，上位的冲动可通过界嵴下传、冠状静脉窦回传等，最终形成新的折返回路。此外，心房心肌的纤维化引起颤动波及电传导离散也得到了相应的证实。
2. 电重构
电重构与房颤的发生发展和转归密切相关。房颤的电学说有早搏触发，单环折返、多环折返等，但非常遗憾，没有一种假说能够完全解释房颤的发生机制。
目前公认，对于阵发性房颤，肺静脉触发灶占支配地位，对于室速性房颤，肺静脉触发灶占大部分，肺静脉触发灶意外的部分也占相当重要的部分。对于长期室速性房颤，大部分为非肺静脉触发灶引发。因此对于阵发性房颤患者可采取隔离肺静脉的策略，对于非阵发性房颤中则需要考虑肺静脉外的因素。
3. 神经重构
在房颤的神经重构领域，无论是自主神经、外周神经、中枢神经，都在一定程度上影响到离子流的流向、流态、流速, 进而影响心肌的电生理活动。复杂碎裂电位消融（CFAEs）分布区域代表房颤电生理基质。
有研究说对于阵发性房颤在环肺静脉消融的基础上，去神经消融可进一步提高血动力，这提示自主神经在房颤的发生中起到了一定的作用，该研究同时提出消融神经结可以遏制房颤。同时我们的研究发现消融肾交感神经抑制的新房肌的重构，降低房颤的发生率。
对于顽固性高血压并发的房颤患者现在消融肾交感神对疾病可有效控制，但低血压患者则无显著效果。虽然神经机制与电生理机制相互影响，但 2017 HRS 指南不建议消融神经节（Ⅱb，B）。
4. 基因重构
关于基因重构，目前已发现许多与房颤相关的致病基因，对 KCNH2-G628S 基因的表达进行修饰后可使动作电位的时程延长，抑制房颤。部分孤立性房颤呈家族聚集性，提示房颤可能存在分子遗传。
2003 年，陈义汉院士等将房颤基因定位于 11p15.5，并首次报道了致家族性房颤的基因突变，证实了房颤的发生存在遗传学机制。此外，父母有房颤者其子女房颤发生风险也会倍增。
房颤的治疗
1. 抗心律失常药物治疗
研究已证实房颤药物治疗在控制节律方面劣于导管消融，节律控制优于频率控制。RACE II 试验提示对症状不严重的患者心室率控制目标可以适度宽松，2016 年的 ESC 指南也给与了相关的肯定。
2. 抗栓塞治
目前关于栓塞危险评估有 CHADS2 和 CHA2DS2-VASc 评分 2 套体系，我国于 2015 年后选用 CHA2DS2-VASc 评分。2016 年欧洲 ESC 指南指出，有适应症的人群需要服华法林或新型口服抗凝药。
服用华法林的患者要检测其 INR，服用新型口服抗凝药要关注其肝肾功能，且不论服用哪种药物，在使用全程都要对其出血风险进行评估。对于长期服用口服抗凝药的反适应症，则建议行左心耳封堵术 (Ⅱb, B）。
对于 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分房颤患者，同时具有下列情况之一推荐行左心耳封堵术：（1）不适合长期口服抗凝药（OAC）者；（2）服用华法林、INR 达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；（3）HAS-BLED ≥ 3。
关于抗栓的建议，CHA2DS2-VASc 评分男性 ≥ 2，女性 ≥ 3 均需口服抗凝药；男性评分为 1、女性评分为 2 需考虑个体情况及病人的意愿。此外，无论卒中危险度如何，不推荐单一抗血小板治疗。
我国抗凝情况非常不理想，相关研究结果提示，我国有一半以上的房颤患者未应用抗凝治，不推荐单一使用阿司匹林临床还在应用，极少数患者接受了华法林治疗。我国抗凝达标率与欧美相比差距也很大，房颤抗凝水平显著低于全球。
此外，患者的抗凝依从性也很差，这与临床医师及患者的抗凝意识均不足密切相关。
非瓣膜性房颤有 90% 的栓子源于左心耳，目前关于左心耳封堵争论仍较大。有荟萃分析认为在选定的病人中使用在选定的病人中使用 Watchman 装置进行 LAA 封堵效果可能不劣于长期口服抗凝，对于不适合长期口服抗凝药的患者，还缺乏左心耳封堵有效性的数据，手术相关危害的高发生率与经皮左心耳封堵的关系密切。
但该研究收集文献不全，对于发表于 JAMA 杂志上的 3.8 年随访结果未纳入分析，而正是 JAMA 这篇文章报道了植入 Wathman 装置组在卒中、体循环栓塞和心血管死亡的复合终点上优于华法林组；在预防心血管性死亡和全因死亡的终点上亦优于华法林组。
同时，与手术相关的危害与医生的手术经验密切相关，目前一些手术相关事件的发生率已降低到了很低的范围。2016 年底，John Mandrola 教授在 Medscape 上表示目前应暂停左心耳封堵术。
对此，黄从新教授认为，应让研究结果来回答质疑，任何推理性臆断性的肯定与否定都是不妥的。针对左心耳封堵，黄从新教授组织了全国 12 家医院，进行了一项左心耳封堵的多中心临床研究发现严重并发症发生率为 3.2%，轻微并发症发生率为 1.9%，基于 CHA2DS2 评分预测的缺血性卒中可能是 6.4%，经研究证实仅为 1.3%。
3. 介入治疗
作为治疗房颤的重要介入手段，导管消融目前最大的争议是适应证。对于症状明显药物治疗无效的阵发性房颤导管消融可以作为一线治疗，现在国际相关指南也对其推荐。对于长期室速性房颤，多次消融成功率尚可（ⅡB），单次消融成功率不理想。
有研究显示导管消融可使缺血性卒中风险降低 50%，死亡率降低 61%，指南同时指出导管消融可提高房颤合并心衰病人可其 11% 的 EF 值，可改善患者的心功能和生活质量。AFCT 试验对不同的消融术式进行了对比研究，认为复合术式成功率高于单一术式，即刻评判成功的标准越严，远期窦律维持率越高。
目前导管消融房颤的远期成功率不尽如人意，尤其是非阵发性房颤。黄从新教授指出，压力监测、寻找并消融肺静脉外触发灶可提高阵发性房颤远期成功率。同样值得注意的是医生在手术时不要诱发出房颤。
内外科杂交消融术对房颤治疗极其有效，此外冰球囊二代消融和射频消融一样可考虑作为阵发性房颤的一线治疗，射频消融热球囊也可有效治疗阵发性房颤，环状多极标测消融导管治疗房颤安全、有效。可视激光球囊是一项新兴的技术，射频消融的热球囊可有效治疗阵发性房颤，安全性有效性良好。
房颤领域十字路口
正如 Haïssaguerre 教授所说，「尽管 AVNRT 其折返环尚未完全明确，但我们却能有效根治。与之类似，尽管我们对房颤机制尚未完全阐明，但我们也将能有效根治之。」有鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会同全国的专家一道设定了指南与建议，尤其对左心耳封堵还做了一个专项的建议。
2016 年，Mark E. Josephson 博士在 Heart Rhythm 杂志上发表的一篇述评中指出，我对现在的培训计划是培养消融匠而不是电生理学家表示极大关注。换句话说，电生理学已成为一门外科手术学，而不是一门致力于研究发病机制和探索从机制到治疗的科学。
对这一现状，黄从新教授认为，首先，我们应当加强基础研究，认识心律失常的发生机制，其次，要根据机制施行防治策略临床继续行的治疗策略我们要知其然，更要知其所以然，第三不要让电生理学家蜕变为手术工匠，最后，黄从新教授提醒年轻的电生理学家，稍安勿躁。
