手把手教程:冠脉造影操作图解

2017-07-13 10:24 来源:孔较瘦 作者:黄大军 孔令秋
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现阶段,冠状动脉造影仍然是冠心病诊断的重要手段,为实现「今天做造影,明天就上班」的安全、准确,熟练掌握冠状动脉造影技术是重中之重。本期,我们步步为营的讲解方式,手把手介绍冠状动脉造影检查的细节,不足之处,欢迎批评指正。

1. 完善术前检查, 排除相关禁忌证

这些检查包括三大常规、肝肾功、电解质、BNP、凝血全套、甲状腺功能、输血前全套、心电图、心脏超声、造影剂皮试(部分医院已取消)等。

2. 备皮+消毒+铺巾

常规消毒桡动脉及股动脉穿刺区域:经桡动脉途径行冠状动脉造影已为主流,但桡动脉穿刺不难见到高位桡动脉、严重迂曲、血管直径过细、严重血管痉挛等情况,所以股动脉区域常规消毒有备无患。

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图 桡动脉及股动脉区域常规消毒铺巾

3. 器械准备

下图中列举了冠状动脉造影术中所使用的器械,现广泛使用的多功能造影导管,即可同时用于左右冠状动脉造影的导管。这种导管在经右桡动脉操作时极为方便,但有时通过左侧桡动脉和股动脉途径,型号便偏小,可借助其他类型造影导管进行操作。介入器材多为亲水涂层,沾水便极为滑利、便于操作。

猪尾造影管用于左心室造影检查,但左心室造影并非所有中心都常规开展的项目。

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图 器械准备

4. 药物配制

每个中心常规配制的药物不太一样,部分中心还喜欢使用混塔的「鸡尾酒」。我中心常规配制药物:肝素钠(用于术中肝素化,60-80U/Kg),维拉帕米及硝酸甘油缓解血管痉挛。 

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图「鸡尾酒」配置及其浓度 

5. 桡动脉穿刺及置管

穿刺点定位:约桡骨茎突上一横指,桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好,且血管走形较直,便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近,便于术后压迫止血。

为何不直接选择腕关节桡动脉搏动最强处呢?是因为此处虽便于穿刺,但可能术后不利于止血,故非上上之选。

桡动脉穿刺置管采用的是广为使用的 Seldinger 穿刺法,如下图所示。 

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图  Seldinger 穿刺法 

局麻:在拟定的穿刺点处进针,避开体表静脉,于皮下打一皮丘,再进针,回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉,导致血管痉挛以致穿刺困难;亦不要远离拟定穿刺点。

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图   局麻示意图

持针方法: 笔者持针多喜以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处,针尖斜面朝上,沿局麻针眼进针,针身与患者上肢大约成角 30-60°,沿血管走形缓慢进针;待针回血后继续进针。

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图   持针方法

穿刺切忌急于进针,首当仔细感受血管走形,避开血管弯曲处,沿血管走形进针。初学者穿刺不成功多因进针前未能体会血管走形,盲目进针,首针未见血管实乃常事,此时不要忙于退出穿刺针,仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系,再将穿刺针退到皮下,调整后进针成功率应会提高很多。

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图 7  进针方法

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图 8  外撤穿刺外鞘

外撤穿刺外鞘时,切忌快速外撤,切忌扶鞘不稳,切忌见血心慌。撤出穿刺针的内针后,缓慢外撤穿刺外鞘,待回血十分良好后,送入直导丝。

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送入直导丝时须无阻力方可继续送入导丝,切忌暴力,必要时可借助 X 线观察导丝走向。在导丝送入过程中,须用左手按压住血管穿刺点附近,放置导丝进入时出血。

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沿导丝切开皮肤后,可用止血钳尖端钝性分离,不易损伤血管。

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沿直导丝送入血管鞘时,导丝尾端须退出血管鞘内芯尾端;植鞘过程中导丝尾端应与鞘同步前进,若导丝不进反退,表明血管多有弯曲,此时在射线指导下植鞘则更为安全;沿导丝植入血管鞘时须无较大阻力,若有明显阻力或患者诉明显疼痛,提示血管直径过细或血管弯曲,切忌继续植鞘。

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置鞘后便是给预先配置好的「鸡尾酒」,首先从桡鞘中抽出少量血液排出气体。

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排气后给予肝素钠行全身肝素化(60-80u/kg),维拉帕米 2.5 mg 及硝酸甘油 200ug 缓解桡动脉血管痉挛。给药时切记注射器尾端朝上,不可推注气泡进入血液。

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6. 环柄注射器+三联三通排气

将三联三通仅与造影剂及压力感受器联通,其它中心还会在中间孔中连接生理盐水用于导管冲洗。

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7. 将超滑导丝送至主动脉

此过程在于多多熟悉桡动脉-肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干动脉-主动脉-主动脉窦底这一血管路线,操作切忌粗鲁急躁,避免损伤小血管。

小动脉血管损伤亦有大后果,尤其是冠脉介入治疗多使用双抗,甚至更强的抗栓措施,导致大出血的事件并不少见。

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沿导管将超滑导丝送入主动脉的操作手法,部分医院使用的是 J 形导丝,因长度较短,需将导丝和造影导管一前一后同时推送。

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将超滑导丝送至主动脉窦底盘圈后,便可沿导丝送入造影导管。此过程初学者建议缓慢推送,切忌暴力,毕竟初学者对所谓阻力体会不深刻,导致上肢动脉夹层者亦不少见。

8. 反复排气

将造影导管送到位后需再次排气:回抽少量血液即可;连接三联三通,然后竖立三联三通,再次回抽少量血液;在射线下「冒烟」,再次排气。

反复排气是为了避免将气泡直接推入冠脉血管,导致气栓这一严重并发症;若少量气体进入冠脉,一般无症状,嘱咐患者咳嗽数次便可;若进入中量气体,可采取反复推注动脉血进入冠脉,冲刷气体;若进入大量气体,危及生命,需立即抽吸导管抽吸血液及气体,积极抢救。 

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图 使用带有生理盐水的注射器回抽少量血液排空气体 

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图 将造影管与三联三通连接,此后操作中,环柄注射器应始终处于倾斜状态,避免将空气推入冠状动脉

排气过程中,同时应观察主动脉有创压力图形:正常压力图形呈光滑无顿挫的波浪形态,顶点即为收缩压,谷点即为舒张压。观察有创压力及心电图应贯穿于整个冠脉造影过程,此为患者生命线,重要性不可言喻。

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上图为冠状动脉内压力室化表现,呈深「V」形态,当冠脉压力变为此图形时,意味导管开口处发生嵌顿,因进入冠脉开口过深、导管开口紧贴血管壁或冠脉严重狭窄、冠脉痉挛等所致。压力室化是冠脉介入中的常见现象,需及时识别及处理。

9. 冠状动脉造影

基本操作:右手旋转导管,左手进退导管;在进退中旋转,在旋转中进退,初学者常不能同时旋转及进退,此需台下多练习;切忌一直同一方向旋转(部分术者认为不可超过 270 度),易致导管折断、打结损伤血管;任何旋转及进退导管都应在有创压力检测下进行;多冒烟、少采集;应全程关注有创压力曲线变化。

右冠状动脉造影:应该选择在左前斜位进行导管操作。

  • 将导管开口朝向非右冠开口方向(若直接朝向右冠脉开口送入导管,常常导管进入右冠过深,张力较大,易致右冠血管痉挛,甚至右冠夹层);

  • 送至窦底,旋转导管至右冠开口大致方向,(非熟练者可再选择此时冒烟一次,看清楚右冠开口位置)旋转过程中一般多需同时上提导管,一般即可到达右冠开口;若未右冠开口,则需冒烟找清楚右冠脉开口位置,再进行相应调整即可。

  • 导管到位后会随心动周期呈「点头征」,此时应观察有创压力曲线,当证实压力曲线正常后,需再次冒烟,证实导管在右冠开口,同时可观察导管与冠脉的同轴性及导管进入冠脉开口的深浅,若同轴性较差或进入冠脉开口过深、过浅,则应当先调整适当后采集电影。

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图 右冠状动脉造影导管操作流程分解

左冠状动脉造影:多选择正位(后前位)或左前斜位。

  • 将导管朝向非右冠开口方向,送至左冠窦底,冒烟看清楚开口位置,上提导管至同一水平,旋转导管即可进入左冠开口。

  • 解剖上,左冠开口高于右冠开口,大致位于气管分叉下 2 肋间。将导管放置于高于左冠开口,向下送的同时旋转导管至左冠开口方向,因 TIG 多功能导管形状类似于左冠指引导管,可自行寻找左冠开口,便易直接弹入左冠开口。此法需要一定的熟练度。

  • 如选择左前斜位,可将导管送至左冠窦底,冒烟看清楚左冠开口位置,旋转并推送导管至左冠开口。若未至开口,因此时导管张力较大,不应继续原地旋转导管,应先外提导管,调整方向后再继续推送导管至冠脉开口。此法需要较强的熟练度,易用力过猛损伤冠脉。

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图 左冠状动脉造影导管操作流程分解 

10. 采集电影并分析图像

行多体位采集电影:多体位可充分展露冠脉各节段真实情况,单体位展示的血管造影是不可信的。采集电影时应注意竖立环柄注射器,避免注入空气。

  • 右冠状动脉造影

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    左前斜 45°:较好的展示 RCA 近段至后三叉以近

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    头位 30°:较好的展示 RCA 远段、左室后及后降支 

  • 左冠状动脉造影:

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    右足(右 30,足 20-25):LCX 开口、全程及 OM、LM 开口、体部、LAD 近段

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    右头(右 30,头 20-25):LM 开口、LAD 近中段,极近段可能与 LCX 重叠,远段可能短缩、LCX 远段

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    正头(头 25-40):LAD 中远段、对角支及穿隔支、LCX 远段、LM 主干

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    左头位(头 20-25,左前 30-45):LAD 中远段、明确区分对角支和穿隔支、对角支开口、LCX 远段

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    蜘蛛位(左 45-60,足 25-35):LM 开口、体部、前三叉、LAD 和 LCX 近段分支的开口 

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    足位(足 30):较全面的显示左冠,LCX 开口、全程,前三叉,LAD 近段 

    11. 退出鞘管、导丝,包扎止血

    经桡动脉途径拔出造影导管,应沿导丝缓慢退出,以免损伤血管。拔出部分鞘管,摸清穿刺内口(血管穿刺口,而非皮肤切口),将桡动脉止血器气囊上绿点对准标记的穿刺内口,固定后向气囊中打气 15-20 ml 气体,远端能感受到桡动脉搏动为宜;造影后 4-6 小时可去除包扎器,换用纱布加压止血。

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    图 桡动脉止血器包扎示意图

    本文来自孔较瘦,丁香园转载已获授权。

编辑: 任杨源

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