房室传导阻滞是临床导致缓慢性心律失常最常见的原因，今天咱们就来聊聊这个话题。
房室传导阻滞，指的是激动被阻碍在心房和心室之间，不能下传心室。正常房室传导系统的结构，从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支，房室传导阻滞可发生于上述传导通路的任何部位（图 1）。
图 1 正常房室传导系统的结构（从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支）
笼统来说，房室传导阻滞根据阻滞程度可分为一、二和三度房室传导阻滞，所有 P 波均能下传心室者，称为一度房室传导阻滞，实际上一度房室传导阻滞是个「错误」的命名，因其并未出现 P 波不能下传，叫房室传导「延迟」比阻滞更为确切。
二度房室传导阻滞指部分 P 波不能下传心室者，又可分为二度 I 型房室传导阻滞及二度 II 型房室传导阻滞。在二度房室传导阻滞中，有一种特殊类型，P 波交替下传心室者，称为 2:1 阻滞。连续 2 个以上 P 波不能下传心室者，称为高度房室传导阻滞。三度房室传导阻滞指所有 P 波均不能下传心室者，此时房室分离，P 波和 QRS 波之前没有任何传导和被传导的关系。
（一）如何从心电图上识别各类型房室传导阻滞？
简易上手版：
咱们先简单总结下各型房室传导阻滞心电图的识别：
如所有 P 波均能够下传心室，PR 间期固定延长，则为一度房室传导阻滞；
如存在明显的房室分离，P 波和 QRS 波完全无关，则为三度房室传导阻滞；
上述两种情况均不符合者，为二度房室传导阻滞，此时看 PR 间期，PR 间期不固定者，为二度 I 型房室传导阻滞，PR 间期固定者，为二度 II 型房室传导阻滞。
好的，了解完这些，咱们来仔细探究。
一度房室传导阻滞
表现为 PR 间期均一延长，PR 间期固定，但均长于 200ms，如图 2 所示。
图 2 一度房室传导阻滞，可见 PR 间期明显延长，P 波已和 T 波重叠
二度房室传导阻滞
二度房室传导阻滞可分为 I 型和 II 型，I 型 PR 间期不固定，存在 PR 间期逐渐延长，然后出现 P 波不能传导至心室，P 波脱落的规律，又称为文氏现象；II 型 PR 间期固定，表现为 P 波突然不能传导至心室，而脱落 P 波前后的 PR 间期均是恒定不变的，二度 I 型和 II 型心电图对比见图 3。
图 3 二度 I 型和 II 型房室传导阻滞心电图对比
2:1 房室传导阻滞表现为典型的 P 波交替传导至心室的规律（图 4）。
图 4 2:1 房室传导阻滞，可见 P 波交替下传
三度房室传导阻滞
三度房室传导阻滞表现为房室分离，即心房活动和心室活动毫无关联，P 波是 P 波，QRS 波是 QRS 波，P 波和 QRS 波之间无任何联系，PR 间期也是随机分布不固定的，但 PP 间期和 RR 间期常常是固定的（图 5）。
图 5 三度房室传导阻滞，存在明显房室分离，P 波和 QRS 波无关
（二）各型房室传导阻滞的阻滞部位在哪？预后有何不同？
房室传导阻滞可发生于房室结-希氏束-左右束支这个房室传导通路的任何部位（图 1），除了根据 P 波下传心室被阻滞的程度分成一、二、三度外，我们尚需考虑房室传导阻滞的部位，为什么呢？
房室传导阻滞的预后，除了和阻滞的程度相关外，也可阻滞发生的部位有关，因而了解房室传导阻滞的阻滞部位，至关重要。
比如一度房室传导阻滞，心电图上均表现为 PR 间期延长，但其阻滞部位可以在房室结，也可以在希氏束或以下（图 6）。对于阻滞部位在房室结者，因而阻滞后有交接区代偿，预后相对较好，而阻滞部位在希氏束及以下者，容易突然进展为完全性房室传导阻滞，心室代偿不充分而预后较差。
图 6 一度房室传导阻滞，心电图均表现为 PR 间期延长，但其阻滞部位可以在房室结，也可以在希氏束
二度 I 型房室传导阻滞阻滞部位常在房室结（图 7），因房室结具有递减传导性质，存在相对不应期，因而其 PR 间期可呈现为逐渐延长，再延长，之后 P 波脱落的现象，即通常所说的文氏现象。
图 7 二度 I 型房室传导阻滞，阻滞部位位于房室结
而二度 II 型房室传导阻滞阻滞部位在希氏束（图 8），其传导具有全或无的特点，即只有能传导和不能传导两个选项，所以不会出现 PR 间期逐渐延长这种变化。II 型者阻滞部位更低，进展为完全性房室传导阻滞的风险更大，远期预后也更差。
图 8 二度 II 型房室传导阻滞，阻滞部位位于希氏束
三度房室传导阻滞阻滞部位可在房室结，也可在希氏束或左右束支（图 9），前者有交接区代偿表现为窄 QRS 波的交接区逸搏心律，预后较好，而后两种情况常表现为宽 QRS 波的室性逸搏心律，不稳定且代偿能力不足，预后较差。
图 9 三度房室传导阻滞，阻滞部位可在房室结，也可在希氏束或左右束支
（三）从一度到三度房室传导阻滞，是越来越严重吗？
从一度到三度，阻滞的程度是逐渐加重的，从 PR 间期延长到 P 波部分脱落到 P 波全部脱落，对于阻滞程度而言是对的。但是对于临床预后来说，可能并不如此，总体来说一度和二度 I 型临床预后相对较好，而二度 II 型和三度房室传导阻滞预后相对较差，但也不是绝对的。
比如希氏束阻滞导致的一度房室传导阻滞，可能比部分二度房室传导阻滞预后要差；而新发的二度 II 型房室传导阻滞，可能比发生于房室结的三度房室传导阻滞预后要差。二度 II 型房室传导阻滞常有两种去向，一种进展为三度不能代偿死掉了，一种进展为三度能够代偿表现为三度房室传导阻滞，因而可以看出，阻滞程度可以按照一、二、三进行排列，但预后却并不完全如此。
（四）2:1 房室传导阻滞是二度 I 型还是 II 型？
2:1 房室传导阻滞，之所以作为一种特殊的房室传导阻滞进行归类，就是因为其不能确定是二度 I 型还是二度 II 型，有两种可能：
第一个 P 波下传，第二个 P 波对应的 PR 间期延长特别明显，直接表现为 P 波脱落，此时为二度 I 型；
也可能为第一个 P 波下传，第二个 P 波对应的 PR 间期无延长，而直接表现为 P 波脱落，此时为二度 II 型。
为明确 2:1 房室传导阻滞的分类和性质，需结合其他情况的心电图表现，比如运动平板试验后有无房室传导阻滞的加重等，必要时借助有创电生理检查进行确定。
希望这些问题，可以帮助大家对于房室传导阻滞有更深刻的认识！
参考书籍
1.The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.
2. 临床心电图学第 5 版，黄宛。
3. 周氏心电图学第 6 版，郭继鸿主译。
4. 心电图学，郭继鸿主编。
