急性 ST 段抬高型心肌梗死的溶栓治疗已经是老生常谈的话题。最近，在一些公众号推送的文章中不乏有对指南或教科书中的一些溶栓问题提出质疑的文章，那么果真是教科书、指南出现了漏洞么？仔细较真儿地想，真还有些方面不能叫准，因此，我觉得是有必要找找指南、权威文章和各位站友共同温习一下。
（一）急性 ST 段抬高型心梗的溶栓时机
对于溶栓的适应证不多说不是今天讨论的重点，咱就说什么情况下开始溶。
如果患者发病 3、4 个小时以上了，ST 段抬高了，持续胸痛不缓解，心肌损伤标记物升高，这时毫无疑问，一个字：「溶」。之所以拿 3 小时举例有以下几个原因：
①我们可能曾经遇到过，患者急性胸痛 1、2 个小时，急性心梗处于超急性期，只有 T 波高尖，或者 ST 段有上抬的趋势。此时心肌损伤标记物和酶学还没有升高（一般 3～4 小时开始升高），我们只能高度怀疑心梗（即使我们心中笃定几乎 100% 就是心梗了，但还是心有余悸，万一不是心梗呢，万一过早复极呢，万一变异性心绞痛呢）。是跟患者说「兄弟，你来早了，ST 段还没抬高呢，我们得等一等」，还是根据判断即刻溶栓？我想很多医生朋友还是有担心的。
②另外我提 3 个小时是想强调，已有充分的循证医学证据和临床实践表明 STEMI 发病 3 小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相似。而 STEMI 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间，可决定 STEMI 的梗死面积和预后），并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此最快的溶栓速度是被推荐的。
那么第①点的问题又来了，没有 ST 抬高，没有酶学升高我们敢溶栓吗？
我查找了最新指南和一些权威文章得到的结论是：「溶」。但是怎么溶也是有根据的。查找《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》是这样要求：
首先是溶栓时间，要求接诊后应在 30 分钟内实施溶栓（也就是我们可以准备 30 分钟，包括判断是否心梗），STEMI 早期并无典型 ST 段单向曲线型抬高及 Q 波形成，仅见 T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；
另外，STEMI 发病 2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期 STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型 ST 段单向曲线型抬高及病理性 Q 波形成（即「三不等」），可主要依据以下条件进行早期诊断。
1. 典型的梗死性胸痛（程度重，时间＞ 30 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；
2. 我们都知道，心肌梗死心电图的动态改变为：T 波增宽、增高→ ST-T 融合抬高→ ST-T 单向曲线型抬高→ Q 波形成。在早期未必出现 ST 段单项曲线型抬高，我们需要做的是在溶栓前 30 分钟内反复确定心电图是否存在动态变化，如果早期心电图仅出现 T 波增宽与 ST 段融合抬高，而且 30 分钟内复查心电图存在动态改变，也可以作出 STEMI 的早期诊断。
这里重点强调的是心梗的心电图早期表现是 T 波增宽与 ST 段融合，且在短时间内会出现动态改变。前面提到的过早复极不会有这种融合改变，不会有胸痛，不会有动态改变。而变异性心绞痛可被药物缓解，而且疼痛时间不超过 30 分钟，所以 30 分钟的准备时间足以判断是否有心肌梗死发生。
（二）怎样实施溶栓
需要强调的是，溶栓只是治疗的一部分，是治疗的开始而不是治疗的结束。溶栓前需要做以下准备：
①需要急检血常规、凝血项、电解质、血气分析、心肌损伤标记物、心电图，酌情考虑 BNP 及 D-二聚体。
②STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估包括高龄、近期是否有出血史、有无严重并发症等。
③早期肝素化：
由于 STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加。因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节，所以指南强调溶栓前接诊 10 分钟内必须肝素化（非低分子肝素）以及溶栓后需肝素 48 小时（溶栓后会激活凝血反应）。
④溶栓药物的选择：
STEMI 多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），进而能够降解纤维蛋白原，恢复心肌灌注，而特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）。
（三）溶栓再通标准
需要说明的是这个标准是针对普遍情况，还是比较客观的。该标准包括：
①溶栓后 60 ～90 分钟内抬高的 ST 段至少回落 50%。
②cTn 峰值提前至发病 12 小时内，CK-MB 酶峰值提前至 14 小时内。
③溶栓后 2 小时内胸痛症状明显缓解。
④溶栓后 2 ～ 3 小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
需要强调的是，在上述溶栓再通标准中，前两个标准最重要，也最为客观。
作者简介
周大亮，哈尔滨市第一医院心内一科副主任，副主任医师，黑龙江省级领军人才梯队后备带头人，内科教研室秘书。中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员；中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江分联盟委员等。完成国家十五、十二五攻关课题2项，主持或参与省市级科研课题6项，获得哈尔滨市政府科技进步奖1项，省市级新技术奖6项，发表SCI、国家核心期刊文章20余篇。《心血管内科医生成长手册》副主编（人民卫生出版社）。
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参考文献
1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》2016 年第 8 卷第 8 期
2. Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, et al. Total ischemictime: the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation myocardial infarction care[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(6):599-604.
3. 黄宛. 临床心电图学第五版.人民卫生出版社2014.
