手把手教你做经食管超声心动图 (精美图文教学)

2017-08-11 20:00 来源:孔较瘦 作者:孔令秋 黄恺悦
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自 1987 年经食管超声心动图 (transesophageal echocardiography,TEE) 应用于临床以来,不仅为心脏疾病的超声诊断提供了新的视窗,同时在心脏疾病尤其是结构性心脏病的治疗中也扮演着十分重要的角色。接下来,我们通过步步为营的讲解方式,手把手向您介绍 TEE 检查的细节。

TEE 检查适应证、禁忌证

美国心脏病学会及超声心动图协会牵头发表了一份名为《Appropriate Use Criteria for Echocardiography》的文件。下方表格列举了 TEE 检查的常见适应证和禁忌证。

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TEE 检查前准备

1.基本准备

  • 嘱患者检查前 12 h 内禁食,情绪紧张者检查当日清晨可口服地西泮 2.5 mg。

  • 检查前须向患者交代检查的必要性、解释检查的过程及可能出现的不适,消除患者的疑虑和不安。

  • 检查者应向患者家属说明术中可能发生的意外,征求家属的同意与合作,请家属签署谈话记录书。

  • 为确保过程安全顺利进行,根据 ASE 建议,行 TEE 操作插管的人员应为经过专业培训、相当于主治医师职称及以上的人员。同时需另有一位助手协助操作仪器,观察屏幕上的图像与心电图的变化。

2.药物准备

要实施一个安全、成功的 TEE 检查,需要装备良好的 TEE 实验室,配备包括心肺复苏相关的设备和药品、吸氧装置、心电监护仪及清洗探头的设备。其它必要的物品还有一次性手套、毛巾、压舌器、开口器、输液器。

超声心动图室还应该有药品柜,包括以下药物:口咽部麻醉剂、镇静剂、急救药物。我院使用的口咽麻醉剂为盐酸丁卡因胶浆,一次使用 4-8 g。检查前,左右手分别持握手柄及管体,旋转大轮、小轮检查探头活动是否正常。

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术中 TEE 检查体位应根据患者手术所需进行选择,TEE 探头一般在患者全麻、气管插管等准备工作结束后,由麻醉师辅助插入食管,必要时可借助可视喉镜放置探头。由于患者既需要气管插管,口腔中又需放置温度及 TEE 探头,三者在实际操作中常相互干扰。意大利的 Fabio Guarracino 博士发明了一种面罩,以替代气管插管,有效克服了上述缺点。屏幕快照 2017-08-04 下午2.00.34.png

TEE 探头操作技术

1.操作技术

患者取左侧卧位,检查者站于患者左侧,插管前先放置咬口垫,向前轻微弯曲探头并在换能器表面涂以消毒耦合剂,经咬口垫进入口腔,于舌根上方正中处插入,探头进入咽部后嘱患者做吞咽动作,顺势快速推进,使之到达食管中段。

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检查者与助手需密切观察患者一般情况和反应,全程密切监护心电图。一旦发现病情有不良变化,应立即退出探头,及时进行处理。检查全过程约为 10~15 min,时间不宜过长。检查完毕退出探头后,让患者平卧位休息数分钟再离开检查室,并嘱其 2 小时内不宜饮食。

2.TEE 探头的基本运动形式 

  • 将探头顶端向食管远端或胃部移动称「推进」, 向相反方向拉出称之为「后退」;

  • 在食管内将换能器顺时针方向朝向患者右侧转动称之为「右转」, 反之称为「左转」;

  • 使用操作柄的大轮将探头顶端向前弯曲称之为「前屈」,反之称之为「后屈」;

  • 使用操作柄的小轮将探头顶端向左方弯曲称之为「左屈」,反之称为「右屈」。 

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除上述探头基本运动形式外,目前的多平面超声探头均可以通过调整其特有的按钮使得超声切面在 0°-180°之间转换。一般而言,0°时的扫描切面即经食管探头的水平切面(横轴切面);30°-50°时的扫描切面相当于心脏的短轴切面(食管中段时);90°时的扫描切面相当于经食管探头的矢状切面;110°-130°时的扫描切面相当于心脏的长轴切面(食管中段时);180°时的扫描切面为 0°时所得切面的镜像图。 

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TEE 基本切面

通过超声探头的运动和探头内部晶片角度变换,可以衍生出一系列超声切面。为便于掌握,多数学者倾向于将超声切面分为食管上段切面、食管中段切面、经胃底切面、经胃深部切面四个大类。在上述四个不同水平可以派生出 20 个基本切面。 

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食管中段系列切面

食管中段系列切面不仅是经食管超声检查中使用频率最多的切面,也是理解和掌握其它切面的基础。 

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1.食管中段四腔心切面

  • 将探头放入食管中部(距门齿约 20 cm),超声图像深度 14 cm,旋转角度 0°-10°,显示四个心腔。通过轻微后屈探头尖端,尽量多地显示左室心尖部。此时,图像近场为左心房,经过二尖瓣的中心,远场为左心室心尖部。在此切面基础上将探头回撤,还可显示食管中段五腔心切面。

  • 图像中主要结构包括:左右心房,左右心室,二、三尖瓣,房间隔,后室间隔和左心室侧壁。在这一图像中,通常能看到二尖瓣前叶和后叶中间部分(A2,P2)。此切面主要用于诊断二尖瓣疾病、三尖瓣疾病、房间隔缺损及判断心腔大小、心室功能等。  

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2.食管中段二腔心切面

  • 在上述食管中段四腔心切面基础上保持探头尖端不动,调整角度至 90°左右,右房,右室从图像中消失,左心耳出现;此时后屈探头尖端,寻找并显示真实的左室心尖部,增加图像深度以显示整个心尖部即可获得此切面。此图像与食管中段四腔心图像相垂直,可以从左房后壁直接观察左房,二尖瓣和左室心尖部。图像中,左室前壁处于图像右侧,左室下壁居左侧。该图像还显示二尖瓣前叶的 A1、A2 及后叶的 P3 部分。

  • 此切面主要用于评估二尖瓣病变、诊断左心耳占位、测量左室大小及功能等。

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3.食管中段二尖瓣闭合缘切面

  • 食管中段四心腔图像基础上,保持探头尖端不动并使二尖瓣处于图像中央,调整角度至 45°-60°,此时右心房与右心室从图像中消失,轻微后屈探头找到左心室心尖部即为标准二尖瓣闭合缘切面。在这一图像中,二尖瓣由左边的 P3 部分,右边的 P1 部分和中间的前瓣 (通常为 A2) 形成波浪形的图像。此图像还可以显示左心室后乳头肌和前乳头肌以及左室心尖部。

  • 此切面主要用于诊断二尖瓣病变,也可以用于评估左心室功能。

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4.食管中段左心室长轴切面

  • 在上述食管中段二腔心切面上基础上保持探头尖端不动,旋转角度至 120°-130°。在长轴方向显示主动脉瓣和左室流出道,调整图像深度使整个左心室都可显示。此切面始于左心房,从长轴方向对主动脉根部和整个左心室成像。左心室前间隔和下侧壁及二尖瓣前叶(A2)和后叶(P2)都能清晰显示在该图像中。

  • 此切面用于诊断二尖瓣、主动脉瓣、主动脉根部和室间隔病变,也可以用于评估左心室功能。

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5.食管中段主动脉瓣短轴切面

  • 在食管中段四腔心切面基础上,向患者头侧回撤探头,显示左室流出道和主动脉瓣后旋转角度至 30°-45°,调整图像深度至 8-10 cm;以主动脉瓣为中心,尽量使主动脉瓣三个瓣膜相互对称即可获得此切面。在此基础上,探头后退可显示冠状动脉开口,推进探头可显示左室流出道。图像中三个主动脉瓣呈对称分布,其中无冠瓣紧邻房间隔,右冠瓣靠近右心室流出道,左冠瓣则紧邻肺动脉。

  • 此切面用于诊断主动脉瓣疾病、Ⅱ孔型房间隔缺损、冠状动脉病变等,同时还可以用于准确测量左心房大小及主动脉瓣环径。

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6.食管中段主动脉瓣长轴切面

  • 在上述食管中段长轴图像基础上,回撤探头寻找主动脉根部或在食管中段主动脉瓣短轴切面基础上,旋转角度至 120°-150°可获得此切面。标准切面上,左室流出道,主动脉瓣和升主动脉近端呈直线排列,主动脉窦对称分布。此切面系从长轴方向显露主动脉根部。左室流出道、部分主动脉瓣、升主动脉近端(窦管连接部远端 1 cm)排列于图像右侧,而二尖瓣和左室并未在此图像中完全显露。

  • 此切面诊断二尖瓣、主动脉根部、左室流出道病变,同时还可以用于室间隔缺损诊断和外科微创封堵术引导。

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7.食管中段右室流入-流出道切面

  • 在上述食管中段大动脉短轴切面基础上,旋转角度至 60°-75°,调整图像深度至 8-10 cm,可同时显示三尖瓣、右室流出道、肺动脉瓣和肺动脉主干。此切面可以观察到血液从三尖瓣(图像左侧)流入到右室再从肺动脉瓣口(图像右面)流出的整个过程。

  • 此切面用于诊断肺动脉瓣、肺动脉、右室流出道及三尖瓣疾病;同时还可以作为室间隔缺损和右室流出道梗阻鉴别诊断的主要观察切面。

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8.食管中段双腔静脉/双心房切面

  • 探头置于食管中段,调整图像深度为 10-12 cm,角度为 90°-100°,或在上述食管中段两腔心切面的基础上将整个探头转向右侧改变角度或轻微右旋探头,下腔静脉(左)和上腔静脉(右)即可同时成像。此切面系从长轴方向依次显示左、右心房和腔静脉。

  • 此切面是诊断房间隔缺损(继发孔型,静脉窦型)最好的切面之一,同时还用于诊断心房占位性病变及引导微创封堵;另外,麻醉科静脉插管深度的判断,也可以借助于此切面。

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9.食管中段降主动脉短轴切面

  • 探头位于食管中段,调整图像深度为 10-12 cm,将探头向左侧旋转显示主动脉,进而减小图像深度至 5 cm,使主动脉处于图像正中即可显示降主动脉横截面。图像近场的弧形管壁为降主动脉的右前壁。在此切面基础上,探头推进或后退可以显示降主动脉全程。

  • 此切面主要用于诊断主动脉病变,可以通过降主动脉内逆向彩色血流评估主动脉关闭不全严重程度。此外,还可以用于引导主动脉球囊反搏及判断有无左侧胸腔积液等。

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10.食管中段降主动脉长轴切面

  • 在上述降主动脉短轴切面基础上,保持探头不动,旋转角度至 90°-100°,即可显示主动脉长轴,图像左侧为主动脉远端,右侧为主动脉近端,扇形图像顶端管壁为主动脉前壁,与之相平行的为主动脉后壁。

  • 此切面主要临床用途与降主动脉短轴切面相类似。 

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11.食管中段升主动脉短轴切面

  • 在上述食管中段主动脉瓣长轴图像基础上,探头后退(显露升主动脉长轴),并旋转角度至 0°;或在食管中段主动脉瓣短轴基础上后退探头(显露升主动脉短轴),然后旋转成像平面至 0°均可获得此切面。此切面图像中显示的结构从主动脉瓣略上方开始,依次为右肺动脉长轴、升主动脉短轴和上腔静脉短轴。

  • 此切面主要用于诊断升主动脉病变、肺栓塞、动脉导管未闭及检测上腔静脉内的漂浮导管等。

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12.食管中段升主动脉长轴切面

  • 将超声探头置于食管中段,在食管中段主动脉瓣长轴切面基础上,回撤探头至右肺动脉进入视野,调整图像深度至 8-10 cm,调整角度至 10°-20°即可获得此切面。在该切面中扇形图像的顶点为右肺动脉,其后方为升主动脉近端长轴。

  • 此切面主要用于诊断主动脉病变、判断右肺动脉有无栓子等。

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食管上段系列切面

1.食管上段主动脉弓长轴切面

  • 食管上段切面多以食管中段切面为基础演变而来。以食管中段降主动脉短轴图像为基础,探头后退直到主动脉的形状变为卵圆形时轻微向右旋转探头,超声图像深度 4-6 cm,即可以获得食管上段主动脉弓长轴切面。此切面系从纵轴方向显示主动脉弓横截面,主动脉弓近端位于图像左侧,弓远端位于图像右侧。进一步回撤探头还可以获得颈部大血管的图像。

  • 此切面主要用于诊断主动脉病变;主动脉瓣关闭不全的患者,降主动脉内逆向彩色血流速度与反流程度密切相关。

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2.食管上段主动脉弓短轴切面

  • 在上述食管上段主动脉弓长轴基础上;调整图像深度为 10-12 cm,并调整成像角度至 60°-90°,即可获得食管上段主动脉弓短轴切面。这一切面近场为主动脉弓短轴横截面,远场为肺动脉长轴图像。在此切面右上侧还同时显示了左锁骨下动脉和无名静脉的近心端;图像的左下角则显示了肺动脉瓣和肺动脉主干长轴图像。

  • 此切面主要用于诊断主动脉弓、肺动脉瓣病变,还可以用于动脉导管未闭的封堵治疗。但是由于食管上段水平前方紧邻气管,受气管内气体干扰,主动脉结构往往显示不清。

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经胃底部系列切面

1.经胃底左心室乳头肌短轴切面

  • 将探头推进入胃腔,调整图像深度为 12 cm、角度为 0°,继续推进探头直到显示胃(皱褶)或肝脏,之后向前弯曲探头使其接触胃壁和心脏下壁;向左或右旋转探头使左心室处于图像正中并充分显露两个乳头肌即可显示胃底左心室乳头肌短轴切面。此图像顶端为左心室后壁,左室其它节段亦可清楚显示。

  • 此切面主要用于评估左心室大小、功能及心肌节段性运动,同时还可以诊断肌部室间隔缺损和心包积液。

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2.经胃底二尖瓣短轴切面

  • 在上述胃底左室乳头肌短轴切面的基础上,回撤探头即可以看到二尖瓣口短轴图像,调整图像深度,便可以获得二尖瓣连合部的图像。该图既显示了左室基底部 6 个节段,还有助于观察二尖瓣前叶的后半部分(A3)、后叶以及与探头紧邻的后连合(PC)。

  • 此切面主要用于评估左心室大小、功能,更重要的是可以在没有三维超声的时候用于判断二尖瓣病变的部位和严重程度。

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3.经胃底左心室二腔心切面

  • 此切面与经胃底短轴切面相互垂直,在后者的基础上,旋转角度至 90°,即可获得。该图像依次显示了左心室下壁、二尖瓣瓣下结构和左心室前壁,与食管中段两腔心相似,只是探头更靠近左心室下壁。

  • 此切面主要用于诊断二尖瓣瓣下结构病变及评估左心室功能。

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4.经胃底左心室长轴切面

  • 在上述经胃底左心室二腔心图像基础上,旋转角度至 110°-120°,即可以获得;若图像显示不佳,可以向右轻微旋转探头,当图像右侧显示出主动脉瓣时,调整深度便能较为清楚地显示。此切面类似于食管中段主动脉瓣长轴图像,但能更好地使用频谱多普勒进行血流动力学评估。

  • 此切面主要用于诊断二尖瓣、主动脉瓣、左室流出道病变,还可以用来诊断室间隔缺损和评估左室收缩功能。

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5.经胃底右心室流入道切面

  • 在经胃底乳头肌短轴图像基础上,向右旋转探头使右心室位于图像中央,同时调整角度至 90°,即可显示。此切面近场为右心室后壁,右心室心尖部位于图像左侧,前壁位于图像视野远端。

  • 此切面主要用于诊断三尖瓣及瓣下结构病变,同时可以用来评估右心室功能变化。

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经胃深部长轴系列切面

  • 在经胃短轴图像的基础上,前屈并轻微推进探头,紧贴胃黏膜直到在图像顶端显示左室心尖部,即可获得。此切面和食管中段五腔心相似(上下颠倒)。有时为了在图像中央显示左室流出道和主动脉瓣需要向左弯曲探头。

  • 此切面用于诊断主动脉瓣置换术后瓣周漏,同时对于房室瓣病变严重程度的评估也有一定优势。

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本文来源为孔较瘦,丁香园转载已获得授权。

编辑: 任杨源

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