心电图是临床上诊断急性冠脉综合征（ACS）最重要的检查之一。ACS 的典型心电图表现为 ST 段和 T 波改变，但除此之外，还有一些重要的 ACS 心电图线索容易被临床医师忽视而导致漏诊。
1. 缺血性 J 波
J 波一种常见的心电图异常，在中国健康人群中的检出率为 7.26%，器质性心脏病患者中 J 波的检出率更高，某些特殊的病理状态下如体温过低、高钙血症、急性心肌缺血、脑外伤或蛛网膜下腔出血等，J 波明显增宽（≥ 20ms）、增高（≥ 0.1mV），称为「病理性 J 波」。其中冠状动脉粥样硬化性疾病或冠状动脉痉挛引起严重的急性心肌缺血时，心电图可出现新发 J 波或在原有基础上 J 波振幅增高或时限延长，称为缺血性 J 波。
缺血性 J 波的心电图特点包括以下几种：
（1）J 波形态：缺血性 J 波的形态与其他 J 波如早期复极综合征、Brugada 综合征和低温性 J 波等形态相同，表现为拱顶状或驼峰状，位于 R 波的降支或终末，幅度 ≥ 0.1 mV，宽度 ≥ 20 ms。
（2）J 波出现的时间：可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内出现。
（3）J 波持续的时间：与心肌缺血时超急性期 T 波改变一样，缺血性 J 波持续时间很短，有时 1 min 内就有较大的变化。如缺血缓解，J 波振幅变低，宽度变窄；如缺血持续时间延长而发生心肌梗死，J 波往往与抬高的 ST 段融合而无法辨认。总之，在多数患者由于缺血性 J 波持续时间较短，常引起漏诊，但在部分病例缺血性 J 波可持续数小时，甚至更长。
（4）J 波的极向：J 波是存在于 QRS 和 T 环之间的一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。因此，除 aVR 导联（有时包括 V1 导联）外，J 波在其他导联均为直立。
（5）J 波出现的导联：顾名思义，缺血性 J 波的病因是心肌缺血，因此缺血性 J 波出现的导联与缺血的部位相对应。也因为 J 波平均向量指向左前下，所以在下壁（II、III、aVF）和左胸前导联（V3-V6）更加明显。
下壁导联及 V2-V4 导联 J 点上抬伴相应导联 ST 段抬高
此为前述患者的动态心电图检查结果 图 A：患者 J 点及 ST 段抬高较前加重；图 B：下壁及广泛前壁 ST 段开始上抬；图 C:ST 段继续上移，ST-T 融合至单向曲线，呈「墓碑样」改变；图 D：ST 段开始回落时出现多形、短阵室性心动过速
2. de winter ST-T 改变
2008 年荷兰鹿特丹的心内科 de Winter 等人通过回顾其心脏中心 1532 例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有 30 例并未出现典型 ST 段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期 ECG 表现模式。后这一心电现象迅速为人所知，相关文献报道逐年增多，并理所当然的被业界称为 de winter 综合征、de winter-T 波改变，成为近年来为数不多的以人名命名的疾病。
与 de winter 综合征相关的心电图特点为：
（1）胸前 V1-6 导联 J 点压低 1-3 mm，ST 段呈上斜型下移，随后 T 波对称高尖；
（2）QRS 波通常不宽或轻度增宽；
（3）部分患者胸前导联 R 波上升不良；④多数患者 aVR 导联 ST 段轻度上抬。
典型 de winter 综合征心电图
3. 左束支传导阻滞
新发的左束支传导阻滞（LBBB）被认为是心肌梗死的重要线索，但临床实践中，可能很难对比以往心电图判断其 LBBB 是否为新出现的。
心电图示 LBBB 合并心肌梗死。LBBB 使胸导联抬高或压低变得不可靠，通常会掩盖心梗。判断 LBBB 是否缺血导致的，可以通过观察 V6 导联是否有锯齿状 R 波和 V1 导联 rS 波识别。此外，T 波应与 QRS 波群主波方向相反。这些表现是特异性的，但对缺血或梗死的敏感性不是特别高。
心电显示 III、aVF 导联 T 波双向和倒置，V6 导联有锯齿状 R 波，结合临床提示可能有缺血
4. Cabrera 征
1953 年，Cabrera 和 Friedland 首先提出完全性左束支阻滞（LBBB）时，V3、V4 导联 S 波升肢上出现的切迹（至少 0.05s），是诊断伴有 LBBB 的前间隔心肌梗死的十分可靠的指标，其敏感性、特异性均为 91%。这种心电图表现也被称为 Cabrera 征。
Cabrera 征的具体表现为：在完全性 LBBB 的心电图中，V3～V5 导联中至少两个导联 S 波或 QS 波的降支或升支出现宽（≥ 0.05S）而深的切迹。在中胸导联的 S 波中出现向上的成分是由于室间隔和心尖部心肌梗死时，仅在间隔较高部分存在小块区域除极，其方向指向探测电极而形成。
识别 Cabrera 征，有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断。但对照组中部分患者也可出现此征，并且对于 Cabrera 征诊断价值不同的研究结果仍存在争议。
上图是另一个 LBBB 合并急性心肌梗死的心电图。I、V6 导联可见 Q 波（黑色箭头），V2、V3 导联出现锯齿状 S 波（红色箭头）提示既往心梗。V3、V4 导联 S 波上升支有 Cabrera 征。V2-4 导联双向 T 波，主要方向与 QRS 主波方向相反提示缺血（蓝色箭头）
5. 右束支传导阻滞
完全性右束支阻滞时，QRS 初始向量不变，即 QRS 波的前半部形态接近正常，后半部变化明显，右束支阻滞在 60ms 后变化，因此与心肌梗死共存时互不影响诊断。
心电图提示右束支传导阻滞（RBBB）合并心梗。与 LBBB 相似，RBBB 的 T 波也与 QRS 主波方向相反。RBBB 可以通过宽 QRS 波群、V1 导联 rSR' 型和 I、V6 导联 qRs 型识别。下图示 V1-3 导联呈 qR 型（黑色箭头），如果看一下过去的 V2 导联图形会发现这是病态的。V2-V4 导联 T 波直立与 QRS 波群主波方向相同（蓝色箭头）。V2-4 导联 ST 段抬高（红色箭头）。上述心电图表现提示缺血或梗死。
一例右束支阻滞合并缺血的心电图改变
6.起搏波形异常
由于右室起搏时，心脏的激动类似 LBBB。1986 年 Kindwall 对各类心梗患者和无心梗者进行右室起搏，评价了以下心电图指标对诊断心梗的价值：
（1）Cabrera 征（V3～V5 导联 S 波切迹）；
（2）Chapman 征（I、aVL 和 V1 导联 R 波切迹 ）;
（3）II、III、aVF 导联 S 波降支切迹；
（4）I、aVL 或 V6 导联 R 波异常。结果发现 Cabrera 征是诊断 LBBB 合并心梗十分可靠的指标（特异性 92%，敏感性 45%，准确性 90%），而（3）（4）较差。
识别 Cabrera 征，有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断。但对照组中部分患者也可出现此征，并且对于 Cabrera 征诊断价值不同的研究结果仍存在争议。
上图是另外一例心律失常提示心梗的心电图，可见房室连续起搏和心房感知心室起搏；下壁导联 ST 段明显抬高（黑色箭头），aVL ST 段压低（蓝色箭头），提示下壁心肌梗死
7. 频发室性早搏
心电图示成对出现的室早，提示可能存在缺血。下图患者的 I、aVL 导联 ST 段抬高（黑色箭头），III、aVF 导联 ST 段压低（蓝色箭头），符合前侧壁心梗。但是成对室早的出现可能会使 ST 段的异常被忽视。
心肌梗死合并频发早搏心电图
8. Wellens 综合征
Wellens 综合征是以心电图 T 波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征，由 Wellens 于 1982 年首先提出，并命名为 Wellens 综合征，临床上又称左前降支 T 波综合征 (LADcoronary T wave syndrome)。
Wellens 综合征临床与心电图诊断标准：
（1）既往胸痛病史；
（2）V2 和 V3 导联有双向或深倒的 T 波，有时 V1、V4 甚至 V5 和 V6 导联也可出现；
（3）心肌酶正常或轻度升高；
（4）相关导联 ST 段在等电位线或轻度抬高 (<0.1mV)；
（5）无 R 波振幅下降或消失；
（6）无病理性 Q 波。
典型 wellens 综合征临床与心电图
9. 肢体导联低电压
心电图示下壁心梗及肢导联低电压。低电压使心梗更难以被发现。下壁导联有轻微的 ST 段抬高（黑色箭头）和 T 波倒置（蓝色箭头），aVL 导联 ST 段压低（红色箭头）。
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低电压使得 ST-T 改变不容易被识别
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