「心桥计划」中国心血管领域医院交流互访项目—中国医学科学院阜外医院病例交流全纪录

2017-08-23 14:00 来源:丁香园 作者:
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2017 年 8 月 4 日,由默克公司支持的「心桥计划——中国心血管领域医院交流互访项目」北京站于中国医学科学院阜外医院成功召开。来访医生观摩学习了中国医学科学院阜外医院的查房和手术过程,并就一些典型病例进行了分享交流。下面为您带来精彩内容。

病例 1:高血压合并心衰一例

分享者:中国医学科学院阜外医院 郑黎晖

患者男,31 岁,主诉「发作性呼吸困难 3 年,加重 1 周」入院。现病史如下:

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既往史:高血压病史 3 年,血压最高达 210/110 mmHg,规律服用硝苯地平控释片,一般控制在 140/100 mmHg。否认糖尿病、高脂血症等病史。

入院查体:身高 185 cm,体重 120 kg,T 36.7 ℃,P 105  次/分,R 20  次/分,Bp 210/140 mmHg(左臂);212/132 mmHg(右臂)。双肺呼吸音粗,两肺底可闻及少量湿罗音,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线处,心界扩大,心律齐,心率 105  次/分,心音遥远,A2 > P2,腹部膨隆,无压痛、反跳痛,肝脾触诊不满意,下肢重度浮肿。

实验室检查

血常规:白细胞总数 17.16×109/L↑,中性粒细胞百分率 93.3%↑,血红蛋白浓度 108.00 g/L↓,血小板  总数 239×109/L。

肝肾功:白蛋白 21.6 g/L↓,钾 3.68 mmol/L,肌酐 144.12 μmol/L,尿酸 637.3 μmol/L。

血脂:TG 3.02 mmol/L↑,TC 3.75 mmol/L,HDL-C 0.66 mmol/L,LDL-C 2.04 mmol/L。

心肌蛋白:NT-proBNP 13623 pg/mL↑,cTnI 0.073 ng/mL↑,

其他:HbA1C 6.0%,D-二聚体 2.34 μg/mL↑,ESR 54 mm/h↑。

尿常规:尿蛋白 2+,尿微量白蛋白 516.4 mg/L↑,24 h 尿蛋白定量 4.53 g/L↑,CRP、RF、ASO、免疫球蛋白、补体均阴性。

入院心电图如下,提示窦性心律,心率 105 bpm,肢体导联低电压。

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胸片检查如下,提示两肺淤血,心影增大,左侧肋膈角稍钝,心胸比 0.78。

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心脏超声检查如下:

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入院诊断:1. 心包积液 (待查) ,高血压 3 级(极高危),心脏扩大,心功能 IV 级(NYHA 分级);2.  高脂血症;3. 高尿酸血症; 4. 肾功能不全; 5. 贫血; 6. 低蛋白血症; 7. 感染? 

药物治疗:
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治疗后病情变化:症状逐步改善,平卧角度减低,可自行用餐如厕,心率血压逐步达标,肺部啰音减少,双下肢消肿。

血 NT-proBNP 与 cTnI 变化:

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胸片检查变化:

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心脏超声检查变化:

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出院诊断:1. 高血压病 3 级(极高危),心脏扩大,心功能 IV 级(NYHA 分级),心包积液,高血压性肾病; 2. 贫血; 3. 低蛋白血症; 4. 高尿酸血症; 5. 高脂血症; 6. 肺部感染。

出院带药:托拉塞米片 40 mg qd,螺内酯片 20 mg tid,氯化钾缓释片 1 g tid,富马酸比索洛尔片 10 mg qd,盐酸贝那普利片 10 mg bid,苯磺酸氨氯地平片 10 mg qd,苯溴马隆片 50 mg qd。

出院 1 月随访:无胸闷气短,可行日常活动,夜间可平卧;HR 63 bpm,Bp 132/78 mmHg,双肺清,双下肢不肿;白蛋白 33.8 g/L↓,NT-proBNP 1025 pg/mL↑,尿蛋白±;心脏超声提示心包积液量显著减少。

专家点评:

1. 心包积液病因:心衰可导致心包积液,但需与其他可引起心包积液的疾病相鉴别,如结核等感染性疾病、肿瘤、自身免疫性疾病等。患者的诊治经过证实是由心衰所致。

2. 射血分数保留的心衰:2016 年 ESC 心衰指南按左室射血分数对心衰做了分类,包括左室射血分数降低、保留、临界的心衰。根据诊断标准,该患者属于左室射血分数保留的心衰,合并高血压与肾功能不全。关于射血分数保留的心衰患者,目前尚无明确改善预后的治疗措施。推荐治疗措施有两条,一是应用利尿剂,缓解心脏充血、降低心腔压力;二是强调病因治疗,如高血压、糖尿病、冠心病等的治疗。

3. 药物选择需要考虑的因素:(1) 从心功能角度出发:该例患者由于高血压导致心脏舒张功能减退,大量心包积液导致舒张受限,快速心室率进一步加重舒张功能不全,治疗中应优先选择β阻滞剂,控制心率及血压,如血压控制不满意,再联合 ACEI 类药物及/或钙拮抗剂。(2)从肾功能保护角度出发:该例患者高血压合并肾损害,应优先选择 ACEI 类药物。(3)从控制心包积液角度出发:优先选择醛固酮拮抗剂及利尿剂,控制导致心衰的危险因素。

4. 尽管射血分数保留的心衰患者,未能证实 ACEI、β阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂未能或的改善预后的证据,但考虑导致舒张功能不全的危险因控制时,上述三大类药物仍是首要的选择。


病例 2:冠心病合并心衰一例

分享者:中国人民解放军总医院第一附属医院 王宇玫

患者女,80 岁,主诉「胸闷喘憋 15 天,加重 1 天」入院。

现病史:2017 年 4 月 21 日突发剧烈胸痛胸闷,当地医院就诊,查 cTnI 4.3 ng/mL,超声心动图示「室间隔基底段及中间段运动减弱,LVEF 40%」,予药物治疗,未行血运重建,5 月 6 日出院,当晚胸闷憋气,端坐呼吸,5 月 7 日我院急诊就诊,收入 CCU。

既往史:高血压病史十余年,服用「波依定」治疗,糖耐量异常多年,慢性肾功能不全,陈旧性多发性脑梗死病史。

入院查体: T 36.5℃,P 103 次/分,R 24 次/分,BP 93/50 mmHg,BMI 30.83 kg/㎡;双肺呼吸音粗,双肺闻及散在湿性啰音;心率 103 次/分,律齐,未闻及病理性杂音;腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常;双下肢无水肿。

实验室检查:cTnI 43.0 ng/mL↑,LDH 1350 U/L↑,CK 1439 U/L↑,CK-MB 119 U/L↑,NT-proBNP 30000 pg/mL↑,WBC 15.2×109/L↑,PO2 76.2 mmHg↓,Hb 10.2 g/dL↓,K+ 4.29 mmol/L,ALT 553 U/L↑,GOT 1092 U/L,BUN 12.45 mmol/L,Cr 173 μmol/L↑,UA 786 μmol/L↑,LDL 2.83 mmol/L,HbA1C 7.2 %↑,D-二聚体 3260 ng/mL↑。

心电图检查如下:

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超声心动图检查如下:

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胸片检查如下:

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入院诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性非 ST 段抬高型心肌梗死,GRACE 237 分,CRUSADE 76 分,心功能Ⅲ级(Killip 分级); 2. 肺部感染; 3.  慢性肾功能不全,急性肾损伤; 4.  高血压病; 5.  糖耐量异常; 6.  陈旧性脑梗; 7.  高尿酸血症。

治疗(5 月 8 日~10 日):1.  行冠脉造影,于前降支近中段放置 FIREBIRD 2.5*33 mm、3.5*18 mm 支架,于回旋支放置 FIREBIRD 2.5*33 mm 支架,予 IABP 支持;2.  药物治疗:阿司匹林 100 mg qd,氯吡格雷 75 mg qd,比索洛尔 2.5 mg qd,培多普利 5 mg qd,瑞舒伐他汀 10 mg qn,尼可地尔 5 mg tid,曲美他嗪 20 mg tid,螺内酯 20 mg qd,雷贝拉唑 20 mg bid,低分子肝素 0.4 mL 皮下注射 bid,头孢哌酮舒巴坦钠 3.0 g vd q12 h。

术后病情变化

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术后第一日心电图(5 月 9 日):

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术后第二日心电图(5 月 10 日):

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5 月 11 日,病情突变,00:54 心电图检查如下:

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处理:电转复;胺碘酮 150 mg iv,1 mg/min 续;安定 5 mg iv;气管插管,泵入咪达唑仑;利多卡因 1 mg/min vd;静脉补钾;除颤 14 次,2 h 后室颤暂时停止; β受体阻滞剂:比索洛尔。

室颤间隙期心电图检查如下(5 月 11 日 01:25):

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病情进展:06:30 血钾 4.28 mmol/L;09:00 加用门冬氨酸钾镁,停用比索洛尔 2.5 mg,改倍他乐克 25 mg q12 h;09:30 脱机;09:46 复查血钾 4.26 mmol/L,血钙 1.04 mmol/L,室颤予除颤,Hb 90 g/L 予输悬浮红细胞 2U;14:00,心电监护提示频发室早,均为 RonT, 继续予 1 mg/min 利多卡因静滴;14:47 室颤,予静脉注射 100 mL 氯化钠 + 20 mL 硫酸镁,临时起搏,频率 80 次,予利多卡因 1 mg/min 静滴。

心电图检查如下(5 月 11 日 10:01):

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5 月 12 日未发生室颤,停用利多卡因,血气 pH 7.51~7.55。

5 月 13 日 8:30~9:00 再次室颤,除颤 4 次,利多卡因加量,4 mg/min 静滴,倍他乐克 25 mg 2/日调整为 25 mg 1/8 小时;09:15 予碳酸钙片 0.75 g,继续起搏器治疗,起搏频率为 80 次/分。

心脏超声检查如下(5 月 13 日):

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5 月 14 日上午室颤 13 次,静推胺碘酮 150 mg,并以 1 mg/min 的速度泵入,利多卡因以 4 mg/min 的速度静滴;10:46 停用利多卡因,改艾司洛尔 200 μg/(kg·min) 泵入;21:00 间断室颤 3 次。

心电图检查如下:

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室颤后胸片如下,提示「胸腔积液左侧 2.8 cm。右侧 2.5 cm」。

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5 月 15 日 09:59 静滴补钙,持续 200 μg/(kg·min)  泵入艾司洛尔,倍他乐克持续口服,持续起搏,停用头孢哌酮舒巴坦钠,改哌拉西林他唑巴坦钠。

5 月 16 日后未再发生室颤。

实验室检查变化:

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出入量与 CVP 记录如下:

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6 月 3 日 出院前复查心电图:

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复查心脏超声:

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复查胸片:

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调整用药:瑞舒伐他汀钙片 10 mg 1 片/晚,阿司匹林肠溶片 100 mg 1 片/日,硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 1 片/日,酒石酸美托洛尔片 25 mg 2 片/日,尼可地尔片 5 mg 3 片/日,盐酸曲美他嗪片 20 mg 3 片/日,呋塞米片 20 mg 1 片/午,螺内酯片 20 mg 1 片/午,培哚普利叔丁胺片 2 mg 1 片/日,奥美拉唑肠溶片 20 mg 1 片/日。

随访用药:瑞舒伐他汀钙片 10 mg 1 片/晚,阿司匹林肠溶片 100 mg 1 片/日,硫酸氢氯吡格雷片 75 mg 1 片/日,富马酸比索洛尔 5 mg 1 片/日,尼可地尔片 5 mg 3 片/日,盐酸曲美他嗪片 20 mg 3 片/日,呋塞米片 20 mg 1 片/午,螺内酯片 20 mg 1 片/午,培哚普利叔丁胺片 2 mg 1 片/日,奥美拉唑肠溶片 20 mg 1 片/日。


专家点评:

该患者是比较典型的急性冠脉综合征(ACS),急诊即行冠脉造影,开通多条血管,用药也符合指南,但病情却急转直下。尽管该患者具备尖端扭转型室速的好发特点,如:老年、女性、有基础心脏病、血钾偏低,但心电图证据不支持尖端扭转型室速。

患者有严重的缺血性心肌病,必须首先考虑室速发作是否与缺血有关,如有明确缺血证据,则需立即造影。但可以看到,患者心电图并无明显缺血表现,且发作间期患者情况良好,不支持心肌缺血。

综合分析,该患者的表现是心梗急性期电不稳定、加之其他一些因素综合作用的结果,及时电复律的处理非常正确。在预防发作方面,早期静脉应用β受体阻滞剂可快速起效;胺碘酮能够长效预防;利多卡因可与β受体阻滞剂或胺碘酮联合,或三药联合,用于顽固、反复发作的心律失常。此外,纠正内环境紊乱也至关重要。


病例 3:冠心病心梗发作一例

分享者:北京清华长庚医院心内科 王昊天

患者男,78 岁,主诉「间断胸闷 4 年余,加重伴喘憋 1 年,再发 1 月」入院。现病史如下:

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既往史:高血压 4 年余,血压最高 150/90 mmHg,富马酸比索洛尔 2.5 mg qd,血压控制在 130/80 mmHg;糖尿病 4 年余,口服格列齐特 30 mg qd,空腹血糖控制在 5~6 mmol/L;陈旧性胃出血 20 年余;高尿酸血症病史 20 年余;L4~L5 腰椎间盘突出病史 30 年余。

入院查体:T 36.5℃,P 79 次/分,RR 16 次/分,BP 116/74 mmHg,SpO2 96%;双侧颈动脉未闻及杂音,颈静脉轻度充盈,未见肝颈静脉回流征;双肺呼吸音粗,右下肺呼吸音减低,未闻及明显干湿性啰音;心界扩大,心律不齐,各瓣膜区未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音;腹软,无压痛及反跳痛,肠鸣音 3~4 次/分;双下肢不肿。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,陈旧性心肌梗死,窦性心律,心脏扩大,心功能 IV 级 (NYHA 分级);  高血压 2 级(极高危); 2 型糖尿病; 高脂血症; 动脉粥样硬化,颈内动脉狭窄(右侧),颈外动脉狭窄(双侧)。

入院心电图检查如下,提示「窦性心律,一度房室传导阻滞陈旧性前间壁心肌梗死,ST-T 改变符合前壁室壁瘤心电图改变 (ST V5 V6 下移 0.1 mv,T I II III aVF V4-V6 低平、双向),QT 间期延长」。

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胸片检查如下,提示「心影增大、双肺渗出,双侧胸腔积液,右侧为著」。

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超声心动图检查提示「左心增大,心尖部室壁瘤形成,二尖瓣重度关闭不全,主动脉瓣少量反流,三尖瓣少-中量反流,肺动脉收缩压增高,少量心包积液,左室射血分数减低,EF 30%」。

治疗:

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病情进展:7 月 1 日出现剧烈胸痛,位于胸前区,持续不缓解,HR 118 bpm,BP 119/75 mmHg,心电图如下:

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处理:给予酒石酸美托洛尔 25 mg po,症状缓解不明显;硝酸甘油 0.5 mg 舌下含服,约 2 分钟患者症状逐渐缓解。调整多巴胺至 2 μg/kg·min,爱倍 20 μg/min。

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患者 TIMI 评分:6 分 高分组 40.9%,Grace 评分:189 分 高危。

7 月 4 日行冠脉造影,提示「冠脉供血呈右冠脉优势型,左右冠脉走形区内可见重度钙化影,左右冠脉开口位置正常;LM 可见钙化,未见显著狭窄;LAD 重度钙化,近段以远完全闭塞,前向血流 TIMI-0 级;LCX 重度钙化,开口至近段 70%~90% 弥漫性狭窄,近段以远完全闭塞,可见 LAD 及 RCA 自身侧枝循环;考虑左主干+三支病变累及 LM+LAD+LCX+RCA」,并请心胸外科会诊,认为 LAD 及 RC 闭塞血管靶血管条件不明确,搭桥手术存在操作不确定性,手术风险大。

CAG 检查后心电监护如下,提示「窦性心动过缓、交界性逸搏」,患者未诉不适。

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住院期间实验室检查变化:

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护理情况变化:

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专家点评:

该患者因心衰合并胸腔积液入院,利尿、减轻前负荷的治疗是正确的,但入量始终不足,以致出现了低血压,而在给予多巴胺次日就发生了心绞痛。对该患者的情况,首先考虑扩容会比使用多巴胺更好,可避免血压、心率大幅上升和心肌耗氧量增加。

结合造影检查与以往的临床研究证据,对于这样一位冠心病合并糖尿病的患者,搭桥手术优于介入治疗,但药物治疗仍是基石。因患者本人坚决不愿行搭桥手术,且其血管双支闭塞,介入风险相当大,故药物治疗成为根本,需要规范化、全面化治疗。另外,患者住院期间出现过房颤,属于栓塞高危,有必要进行长期抗凝。

依据指南,该患者作为猝死一级预防、达到了安装埋藏式心律转复除颤器(ICD)的指征。应在心肌缺血控制之后,再评估其心功能与预后,明确安装 ICD 的指征。但 ICD 仅能预防猝死,不能解决心衰、缺血等主要问题,因此完善药物治疗,应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB 等进行抗心衰、冠心病二级预防,相对更为重要。


病例 4:反复冠状动脉痉挛一例

分享者:烟台毓璜顶医院 荆艳艳

第一次入院

患者,女,48 岁,主诉「发作性胸痛、胸闷 1 年,再发 1 小时」于 2015-5-19 入院。

现病史:1 年前始反复于睡眠过程中出现胸痛、胸闷,持续 30-60 min 不等,可自行缓解。1 周前因车祸外伤于当地医院住院诊疗过程中上症加重,持续不缓解。

既往史:高血压病史 10 余年,BP 最高 160/100 mmHg,不规律服药,血压控制不理想。

个人史:近 2 月月经不规律,入院时正处于月经期。

家族史:母亲患有「心脏病」(具体不详)。

入院查体如下:

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静息时心电图

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发病时心电图:

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辅助检查结果如下:

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入院诊断:1. 冠心病,急性冠脉综合征;2. 高血压病 2 级(极高危);3. 外伤(头皮血肿)。

冠脉造影显示:LCX 大致正常,LAD 近中段有斑块;RCA 开口处明显狭窄,冠脉内给予硝酸甘油 200 μg 后缓解。

诊断:考虑冠脉痉挛引起的急性冠脉综合征。

出院医嘱:双抗,调脂,硝酸酯类,降压药物,中成药。


第二次入院

患者女,50 岁,主诉「发作性头晕 10 天,加重伴晕厥 3 天」于 2017-4-16 入院。

现病史:10 天前无明显诱因出现头晕,无视物旋转,无意识丧失,发作与体位无关。3 天前上症加重,伴视物旋转、胸闷,于凌晨小便后出现晕厥(持续时间不详),伴大小便失禁。自行苏醒后 20 分钟再次发生晕厥;

既往史家族史同前。

个人史:49 岁绝经。

入院诊断:1. 晕厥原因待诊;2. 冠心病,陈旧性心肌梗死;3. 高血压病 2 级(极高危)。

入院第二天常规检查途中再次发作晕厥,血压 125/73 mmHg,Clu 8.8 mmol/L,复查心电图如下:

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入院第二天晚餐后再次发作头晕,心电图如下

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给予阿托品 1 mg 静推后 复查心电图如下:

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出现头痛,再次 复查心电图

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急诊植入临时起搏器后行冠脉造影,显示 RCA 弥漫性痉挛,再行 LCA 造影同样显示弥漫性痉挛。给予硝酸甘油 200 μg,心电监护仍显示为频繁起搏心律,起搏时同时伴血压明显下降。给予地尔硫卓 200 μg 2~3 min 后起搏频率显著减少,血压平稳。复查造影显示,痉挛缓解。

造影后 复查心电图如下:

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脑电图:轻度异常脑电图;慢波:前部导联示少量散在低、中波幅 5~7 CPS θ波及θ波活动;快波:各导联示稍多散在低波幅 16~24 CPS β波及β波活动;过度换气:HV 诱发各导联可见 2 次短程出现的中等波幅 6.5~7.5 CPS θ波活动,停止诱发 3 秒恢复背景活动

头颅 MRI+MRA:双侧额叶脑白质内散在脱髓鞘改变;脑内动脉多发狭窄,双侧胚胎型大脑后动脉。

诊断:冠脉痉挛导致昏厥。

出院医嘱:单抗,调脂,CCB(地尔硫卓缓释胶囊 90 mg bid)。


第三次入院

患者 主诉「发作性头晕 1 月余,再发 7 小时」于 2017-5-29 入院。

现病史:情绪激动后再发,无晕厥,伴头痛、胸闷。

往史、个人史、家族史同前。

生命体征:P 66 次/分    Bp 110/61 mmHg,心律不齐,心率 66 次/分。

入院时 心电图如下:

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辅助检查结果如下:

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地尔硫卓静脉泵入(0.5 μg/kg·min)过程中患者出现胸闷,心电监护示 III 度 AVB,心室率 32 次/分,停地尔硫卓静脉泵,改为异丙基肾上腺素(2 μg/mg)泵入,后患者出现意识丧失,心电监护示心室率 26 次/分, 5 秒后意识恢复,心室率 34 次/分。

药物治疗:新型钙拮抗剂贝尼地平 4 mg qd,尼可地尔 5 mg tid,β-受体阻滞剂 23.75 mg qd,单抗,调脂。

患者至今未再发。

专家点评:

像该患者这样的冠脉全面弥漫性痉挛是很罕见的。第一次入院时,造影显示右冠开口处明显狭窄,予硝酸甘油即缓解,是痉挛的表现。前降支造影无狭窄,也提示了血管痉挛。

第二次因晕厥入院,院内发作时心电图显示缓慢性心律失常,可能为窦性停博。复查心电图的快速变化也提示患者的情况可能不是由固定的病变导致,而是痉挛。冠脉造影的结果也与上述推论吻合。对患者的诊断是清楚的,为弥漫性冠脉痉挛且较为严重,已造成心肌梗死损伤。对于此类患者,首先去除相关诱发因素,指南推荐的药物为硝酸酯类和钙拮抗剂。病例中可能认为地尔硫卓对患者的解痉效果好,故出院未带硝酸酯类药。但考虑第一次入院时硝酸酯类对患者有效,第二次效果不佳可能因为痉挛较严重,故保留硝酸酯类,与地尔硫卓联用可能是更好的选择。

第三次的情况有别于第二次,心电图显示传导阻滞、心率慢,可能为非二氢吡啶类 CCB 的副作用,静脉给予地尔硫卓反而使情况加重。后续停用地尔硫卓,换用二氢吡啶类 CCB 是正确的。尼可地尔的应用也很适当,其对改善冠脉微循环尤其有效。该患者的冠脉痉挛情况严重,可以考虑植入起搏器。


病例 5:中西医结合治疗心衰一例

分享者:中日友好医院 李琳

患者男,56 岁,主诉「反复喘憋 7 年,加重伴发热 3 天」入院,现病史如下:

既往史:2 型糖尿病 23 年,糖尿病肾病 IV 期 4 年,糖尿病视网膜病变 4 年,高血压 2 级 3 年。

个人史:饮酒史 30 余年,每月大量饮酒约 3-4 次。

家族史:父亲 83 岁因扩心病、心衰去世。

入院查体:T 38.3℃,P 84 次/分,R 20 次/分,Bp 120/80 mmHg;颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性;右下肺叩诊实音,双肺呼吸音粗,中上肺可闻及少量散在湿啰音,双下肺呼吸音消失,右侧为著;心尖部见抬举样搏动,心界向左下扩大,心音强弱不等,心律绝对不齐,未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹软,肝脾未触及;双下肢轻度可凹性水肿;双侧 Babinski 征阴性。

实验室检查:

痰培养未见致病菌生长,便常规尿潜血阳性,尿微量白蛋白 581 mg/L↑,尿蛋白+,尿糖+,HbA1C 8.1%↑,CA125 106.9↑,CA199 38.28↑,FT3 1.9↓,T3 0.691↓,凝血-。

心电图检查如下:

超声心动图检查如下:

胸部 CT 检查:左心增大,肺淤血改变,双侧胸腔积液。

每日出入量记录:

中医四诊:精神不振,面色晦暗,声音较低沉,偶有咳嗽咳痰,痰黄白相间,无发热恶寒,无汗出,无头晕头痛,时有胸闷憋气,腹胀满,不欲饮食,无口干口苦,入睡差,少寐,大便稀,每日 2-3 次,尿少色清,舌黯苔白腻,脉弦滑。

入院诊断

中医诊断:心衰,心肾阳虚、痰瘀互结证。

西医诊断:慢性心力衰竭急性加重,心功能 IV 级(NYHA 分级),扩张型心肌病;肺部感染,胸腔积液;高血压 2 级; 2 型糖尿病; 2 型糖尿病肾病 IV 期; 2 型糖尿病视网膜病变;贫血。

治疗

1. 一般治疗:吸氧,持续心电监测,记 24 小时出入量,测血糖;

2. 抗感染:亚胺培南西司他丁钠 0.5 g q12 h;

3. 利尿:托拉塞米 40 mg qd + 呋塞米 40 mg qd 泵入,氢氯噻嗪 12.5 mg qd 口服, 托伐普坦 15 mg qd,3 月 12 日加用小剂量多巴胺;

4. β受体阻滞剂剂:富马酸比索洛尔 2.5 mg qd,卡维地洛 25 mg bid;

5. 降压:苯磺酸氨氯地平片 5 mg qd;

6. 扩冠:单硝酸异山梨酯片缓释片 30 mg qd;

7. 降糖:门冬胰岛素注射液早 10 IU,午 12 IU,晚 10 IU,甘精胰岛素 12 IU qn;

8. 其他:叶酸片 0.4 mg bid,维生素 C 0.2 g bid,门冬氨酸钾镁 0.28 g tid,复方α酮酸片 4 片 tid,阿托伐他汀钙片 20 mg qn,水飞蓟宾葡甲胺片 200 mg tid,盐酸曲美他嗪 20 mg tid,丹红注射液 20 mL qd 静点。

9. 中医辨证:心肾阳虚、痰瘀互结证;

中药汤剂:

麻黄 (8 g)           桂枝 (12 g)         醋三棱 (10 g)      醋莪术 (12 g) 

赤芍 (15 g)         姜厚朴 (15 g)       川芎 (20 g)        马鞭草 (30 g) 

泽兰 (20 g)         生石膏 (30 g)       炙甘草 (8 g)       法半夏 (15 g) 

陈皮 (12 g)         炒苦杏仁 (12 g)     茯苓 (15 g)        生黄芪 (30 g) 

炒葶苈子 (30 g)    大枣 (10 g)

3 月 15 日 大青龙汤(溢饮)不汗出而烦躁,有内热

麻黄 (30 g)     桂枝 (20 g)      苦杏仁 (15 g)    炙甘草 (15 g) 

生姜 (15 g)    生石膏 (60 g)    大枣 (15 g)

3 付 浓煎

治疗后病情变化:

专家点评:

该患者心衰诊断较明确。患者为男性,有高血压、糖尿病等冠心病危险因素,病因诊断应考虑冠心病。然而患者无典型缺血性胸痛症状,心电图未见 ST 段压低或异常 Q 波(糖尿病患者可有无症状心肌缺血,表现为异常 Q 波),超声未提示室壁运动异常,故不考虑冠心病引起的心衰。

治疗方面,慢性心衰急性加重应首先利尿「减负」,考虑到患者病情危重,又合并糖尿病,噻嗪类(疗效较差,对血脂血糖代谢影响较大)不合适,应用血管加压素受体拮抗剂是有利的;其次,可使用正性肌力和扩血管药。β受体阻滞剂在急性加重期需暂停或减量,待病情稳定后再加上。该病例中,给予患者比索洛尔和卡维地洛联用,对此指南里是不推荐的;若β受体阻滞剂单药规范应用后,心室率仍控制不佳,可加用伊伐布雷定。考虑患者有糖尿病,高选择性β1 受体阻滞剂比索洛尔优于卡维地洛。

此外,患者有阵发房颤,需要以华法林或新型口服抗凝药预防血栓。

了解更多:「心桥计划」中国心血管领域医院交流互访项目 —— 中国医学科学院阜外医院预告

编辑: 李淳

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