β受体阻滞剂是治疗高血压、冠心病和慢性心力衰竭的一线药物，其与被称为心衰治疗「基石」的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合使用，是具有里程碑意义的心衰治疗进展。然而由于β受体阻滞剂可增加气道阻力，引起支气管痉挛，故而一直被认为不宜用于慢性肺心病患者的治疗，甚至被禁用于慢性肺心病所致的心衰患者。那么，慢性肺心病患者真的不能使用β受体阻滞剂吗？
追根溯源，我们首先要搞清楚β受体阻滞剂的作用机制及其使用禁忌。
β受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上，其受体分为 3 种类型， 即β1 受体、β2 受体和β3 受体。β1 受体主要分布于心肌，受体激动引起心率增快和心肌收缩力增加；β2 受体存在于支气管和血管平滑肌，受体激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等；β3 受体主要分布于脂肪细胞上，受体激动引起脂肪分解。
β受体阻滞剂可分为 3 类：①非选择性β受体阻滞剂，同时阻断β1 和β2 受体，如普萘洛尔；②选择性β1 受体阻滞剂，对β2 受体影响很小或几乎无影响，如美托洛尔、比索洛尔；③α1 受体和非选择性β受体阻滞剂，如卡维地洛。
β受体阻滞剂的心血管保护作用主要来自于阻断β1 受体，通过有效拮抗过度激活的交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和相应的神经体液因子, 在心血管疾病的恶性循环链中起到重要阻断作用, 从而延缓甚至逆转心肌重构, 发挥改善内源性心肌功能的「生物学效应」。而当β2 受体被阻断时，则可诱发支气管痉挛，导致严重的呼吸系统急症。
第二版《药理学》中阐明，β受体阻滞剂禁用于严重左心室功能不全、窦性心动过缓、Ⅱ&Ⅲ度房室传导阻滞和支气管哮喘患者。而β1 受体阻滞剂美托洛尔的禁忌证包括：心源性休克、病态窦房结综合征、Ⅱ&Ⅲ 度房室传导阻滞、不稳定的失代偿性心力衰竭（肺水肿、低灌注或低血压）等，伴有坏疽危险的严重外周血管疾病。
可见，对于选择性β1 受体阻滞剂，慢性肺心病并不是其使用的绝对禁忌证。
近年来多项研究证实，慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并冠心病或心力衰竭患者应当使用β1受体阻滞剂。荷兰一项观察性队列研究纳入了 2230 例 COPD 患者，平均随访 7.2 年，期间 686 例死亡、1055 例发生至少 1 次 COPD 病情恶化。Cox 风险回归分析显示，应用β1 受体阻滞剂的患者，其总体死亡率和 COPD 恶化率均显著降低，伴或不伴心血管疾病的患者同样获益。
苏格兰一项回顾性队列研究对 5977 例 COPD 患者平均随访 4.35 年，其中 819 例应用β1 受体阻滞剂。结果显示，使用β1 受体阻滞剂对肺功能并无不利影响，同时还显著降低了由于 COPD 恶化所致的住院率和 COPD 相关死亡率。
美国和加拿大进行了一项联合研究，旨在探索心脏选择性β1 受体阻滞剂对 COPD 加重率及肺功能的影响。研究过程中并未发现证据证明 COPD 患者使用β1 受体阻滞剂存在不安全性，也未发现中、重度慢阻肺患者有更差的肺功能结局。该研究结果于 2017 年发表在 Respir Res 杂志上。
综上所述，慢性肺心病心衰患者，应选用高选择性β1 受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔。其次，虽然高选择性β1 受体阻滞已经大大降低了呼吸道的副作用，但仍有出现气急、支气管哮喘、呼吸困难、支气管痉挛的可能，因此需要严密观察患者是否存在呼吸困难恶化和肺功能下降的情况，必要时需停止β受体阻滞剂治疗。第三，β1 受体阻滞剂须从小剂量用起，根据患者耐受情况逐步上调。非选择性β受体阻滞剂由于同时具有对β2 受体的阻断作用，会加重支气管痉挛，进一步恶化肺功能，并且会干扰慢阻肺病人正在使用的β2 受体激动剂的疗效。
总之，高选择性β受体阻滞剂治疗慢性肺心病心衰患者，可改善心功能状态，具有良好的耐受性并可降低远期死亡率，但仍应因人而异，实现个体化治疗。
参考文献
1. Rutten FH1, Zuithoff NP, etc. Beta-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010 May 24;170(10):880-7.
2. Brian J Lipworth, etc. Effect of beta blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study. BMJ 2011 May 10;342:d2549.
3. Sean Duffy, etc. Effect of beta-blockers on exacerbation rate and lung function in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Respiratory Research201718:124.
