2017 年 8 月 26 日，欧洲心脏病学会年会（ESC2017）在西班牙巴塞罗那盛大召开。大会发布了最新的冠心病双联抗血小板治疗（DAPT）指南。让我们一起聚焦指南变迁，指导临床实践。
新指南 VS 旧指南
新指南的新推荐
首次推荐使用双联抗血小板时长的评分系统
指南推荐使用 PRECISE-DAPT 和 DAPT 评分系统帮助更好的决策双联抗血小板的时间（IIb，A）。对于 PRECISE-DAPT 评分，使用得分图计算分数：分别标记病人每个临床指标的数值，然后画一条垂直线到「得分」轴得出每个临床指标对应的分数，这些分值相加后得到总分数。分值 ≥ 25 建议短期 DAPT（即 3～6 个月），分值＜25 建议标准或长期 DAPT（即 12～24 个月）。对于 DAPT 评分，将对应指标的正值相加后再减去对应年龄的分值即的总得分，分值 ≥ 2 建议长期 DAPT（即 30 个月），分值＜2 建议标准 DAPT（即 12 个月）。
CHF = 充血性心力衰竭；CrCl = 肌酐清除率；DAPT = 双重抗血小板治疗；Hb = 血红蛋白；LVEF = 左心室射血分数；MI = 心肌梗死；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗；PRECISE-DAPT 行支架植入术后双重抗血小板治疗患者的出血并发症预测；WBC = 白细胞计数。
具体推荐等级
1. P2Y12 拮抗剂的选择及使用时机
不论既往用药方案如何，若无禁忌，均推荐 ACS 患者在阿司匹林基础上加用替格瑞洛（负荷量 180 mg，90 mg bid 维持）。（I，B）
对于行 PCI 的 ACS 患者，除非有高致命性出血风险或其他禁忌，均推荐在阿司匹林基础上加普拉格雷（负荷量 60 mg，10 mg qd 维持）。包括既往未使用过 P2Y12 拮抗剂的 NSTE-ACS 患者和经过谨慎治疗或急需 PCI 的 STEMI 患者。（I，B）
对冠脉解剖明确且拟行 PCI（包括 STEMI）的患者，术前需用 P2Y12 拮抗剂进行预治疗。（I，A）
对拟行侵入性治疗的 NSTE-ACS 患者，诊断明确后尽快给予替格瑞洛（负荷量 180 mg，90 mg bid 维持），不能使用替格瑞洛时予氯吡格雷（负荷量 600 mg，75 mg qd 维持）。（IIa，C）
对可能行 PCI 的稳定性冠心病患者，可考虑予氯吡格雷进行预治疗。（IIb，C）
拟行支架植入的稳定性冠心病患者和不能服用替格瑞洛或普拉格雷的 ACS 患者（包括有颅内出血史和 OAC 使用指征的患者），推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（负荷量 600 mg，75 mg qd 维持）。（I，A）
对于接受溶栓治疗的患者，推荐在阿司匹林基础上加用氯吡格雷（75 岁以下，负荷量 300 mg，75 mg qd 维持）。（I，A）
权衡缺血与出血风险，拟行 PCI 的稳定性冠心病患者推荐阿司匹林联用替格瑞洛或普拉格雷，优于氯吡格雷。（IIb，C）
冠脉解剖结构不明的 NSTE-ACS 患者，不推荐使用普拉格雷。（III，B）
2. 口服 P2Y12 抑制剂之间的转换策略
对于之前服用氯吡格雷的新入院 ACS 患者，不论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量，在入院早期推荐其改用负荷剂量的替格瑞洛（180 mg）, 除非其有替格瑞洛禁忌证。（I，B）
其他情况，如不良反应、药物的耐受性等，也可以考虑更换口服 P2Y12 受体拮抗剂。（Ⅱb，C）
图 1 急性期和慢性期口服 P2Y12 拮抗剂的转换策略
3. DAPT 期间最大限度降低出血风险
对有经验的介入医师，推荐选择桡动脉入路进行冠脉造影及 PCI。（I，A）
行 DAPT 的患者，阿司匹林的推荐剂量为每日 75～100 mg。（I，A）
推荐 DAPT 期间联用 PPI。（I，B）
不推荐支架植入术前、后进行常规的血小板功能检测来指导抗血小板治疗。（III，A）
4. 拟行 PCI 治疗的稳定性冠心病患者 DAPT 时程及植入支架选择
接受 PCI 的稳定性冠心病患者，不论植入支架类型，均推荐阿司匹林+氯吡格雷的 DAPT 方案 6 个月。（I，A）
不论预期 DAPT 时程长短，均推荐优先选用药物涂层支架。（I，A）
高出血风险（PRECISE-DAPT ≥ 25）的稳定性冠心病患者，DAPT 推荐进行 3 个月。（IIa，B）
植入药物涂层支架的稳定性冠心病患者，DAPT 推荐进行 6 个月。（IIa，B）
植入可吸收支架的稳定性冠心病患者，DAPT 推荐进行至少 12 个月。（IIa，C）
对于有高栓塞风险的稳定性冠心病患者，若对 DAPT 耐受良好，无出血并发症且出血风险低，可考虑延长 DAPT 时程至 6～30 个月。（IIb，A）
对于接受 3 个月 DAPT 出现安全性问题的稳定性冠心病患者，DAPT 可考虑改为 1 个月。（IIb，C）
5. 接受 PCI 治疗的 ACS 患者 DAPT 时程
植入支架的 ACS 患者，除非有高出血风险等禁忌证，均推荐阿司匹林+P2Y12 拮抗剂的 DAPT 进行 12 个月。（I，A）
植入支架的 ASC 患者，若有高出血风险（PRECISE-DAPT ≥ 25），需考虑在 6 个月后停用 P2Y12 拮抗剂。IIa，B）
植入可吸收支架的 ACS 患者，推荐 DAPT 至少 12 个月。（IIa，C）
对于可耐受 DAPT、无出血并发症的 ACS 患者，可考虑延长 DAPT 达 12 个月以上。（IIb，A）
对于心肌梗死或高缺血风险的 ACS 患者，若可耐受 DAPT 且无出血并发症，推荐阿司匹林联用替格瑞洛（60 mg bid）达 12 个月以上，优于氯吡格雷和普拉格雷。（IIb，B）
图 2 接受 PCI 治疗的 ACS 患者 DAPT 时程
6. 稳定或不稳定性冠心病患者拟行心脏手术时的 DAPT 策略
评估个体出血和缺血风险，指导 CABG 时机和抗栓管理。（I，C）
对阿司匹林维持治疗的患者，若需行非急诊心脏手术，建议围手术期继续使用低剂量阿司匹林。（I，C）
对于植入支架后行 DAPT 的患者，若需进一步行心脏手术，建议术后评估安全后尽快恢复 P2Y12 拮抗剂直至达到推荐用药时程。（I，C）
对于接受 DAPT 的 ACS 患者（NSTE-ACS 或 STEMI），若拟行 CABG，无需口服抗凝剂，推荐术后评估安全后尽快恢复使用 P2Y12 拮抗剂达 12 个月。（I，C）
对于正在使用 P2Y12 拮抗剂的患者，若需行非急诊心脏手术，术前需停用替格瑞洛至少 3 天，氯吡格雷至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，B）
有心肌梗死病史的高出血风险（PRECESE-DAPT ≥ 25）患者，CABG 术后需停用 P2Y12 拮抗剂 6 个月。（IIa，C）
近期开始服用 P2Y12 拮抗剂的患者，推荐心脏手术前行血小板功能检测，以指导手术时机和决策。（IIb，B）
对有心肌梗死或行 CABG 的高缺血风险患者，若可耐受 DAPT，无出血并发症，DAPT 可延长至 12～36 个月。（IIb，C）
7. 药物保守治疗的 ACS 患者 DAPT 策略
仅接受药物治疗的急性冠脉综合征患者，建议 DAPT 过程中使用 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛或者氯吡格雷）12 个月。（I，A）
替格瑞洛优于氯吡格雷推荐，除非出血风险超过缺血获益。（I，B）
仅接受药物治疗且有高危出血风险（PRECISE-DAPT ≥ 25）的 ACS 患者，建议 DAPT>1 个月。（II，a）
既往有 MI 的仅接受药物治疗，处于高缺血风险、能耐受 DAPT 且无出血并发症的患者，建议在阿司匹林基础上使用替格瑞洛（60 mg b.i.d.）>12 个月，最长 36 个月。（II，b）
既往有 MI 且没有接受过支架植入治疗，不适合使用替格瑞洛但是可耐受 DAPT 的患者，建议在阿司匹林基础上使用氯吡格雷 12 个月。（II，b）
不建议药物治疗的 ACS 患者使用普拉格雷。（III，B）
8. 有应用口服抗凝药指征患者的双抗治疗时间
拟行冠脉支架植入术的患者，推荐围手术期应用阿司匹林和氯吡格雷。（Ⅰ，C）
对于冠脉支架植入术后的患者，不论植入何种类型支架，推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗维持 1 个月。（Ⅱa，B）
对于高缺血风险患者（如 ACS 或其它解剖/操作因素）和推荐阿司匹林、氯吡格雷和 OAC 三联抗栓治疗可超过 1 个月，可延长至 6 个月。（Ⅱa，B）
对于出血风险高于缺血风险的患者，可以考虑应用氯吡格雷 75 mg/天和 OAC 双联抗栓代替三联抗栓一个月。（Ⅱa，A）
推荐三联抗栓治疗在 12 个月后停用抗血小板药物。（Ⅱa，B）
对于有应用 VKA 指征且同时服用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者，应调整 VKA 剂量使 INR 维持在目标 INR 的低限。（Ⅱa，B）
当新型 OAC 合并阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，其剂量为预防卒中的最低有效剂量。（Ⅱa，C）
当利伐沙班合并阿司匹林和/或氯吡格雷应用时，推荐将利伐沙班的剂量从 20 mg q.d. 减为 15 mg qd。（Ⅱb，B）
三联抗栓治疗中，不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和/或氯吡格雷联合应用。（Ⅲ，C）
9. 拟行择期非心脏手术患者的双抗治疗
低出血风险时，推荐围手术期继续应用阿司匹林，术后尽早开始推荐的抗血小板治疗。（I，B）
对于冠脉支架植入术后的择期手术，如阿司匹林可在围手术期维持，至少在 P2Y12 受体拮抗剂服用 1 个月后考虑进行。（Ⅱa，B）
替格瑞洛至少在术前 3 天停用，氯吡格雷至少在术前 5 天停用，普拉格雷至少在术前 7 天停用。（Ⅱa，B）
多学科的专家团队应对择期手术前有 DAPT 指征的病人进行术前评估。（Ⅱa，C）
近期发生过 MI 或其它高缺血风险事件的 DAPT 患者，择期手术应推迟至 6 个月以后。（Ⅱb，C）
如围手术期必须停用口服抗血小板药物，可以考虑应用静脉抗血小板药物过渡，尤其是手术必须在支架植入术后 1 个月内进行时。（Ⅱb，C）
不推荐在 DAPT 治疗的第一个月进行择期非心脏手术。（Ⅲ，B）
10. 性别因素与特殊人群
推荐在男性和女性患者中使用相似的 DAPT 种类和时程。（I，A）
在治疗期间出现活动性出血并发症的患者，重新评估 DAPT 的药物种类、剂量和时程。（I，C）
推荐在糖尿病和无糖尿病患者中使用相似的 DAPT 种类和时程。（IIa，B）
对于有过支架内血栓形成的患者，尤其无确切原因可循时，应该延长 DAPT 时间。（IIa，C）
对于下肢动脉疾病患者患者，其 DAPT 用药时程也应该考虑延长。（IIb，B）
对于接受过复杂 PCI 术的患者，其 DAPT 用药时程也应该考虑延长。（IIb，B）
