今年 8 月 14 日，JAMA Internal Medicine 刊登题为「Eliminating Creatine Kinase- Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome」的文章 [1]。也就是说，ACS 的患者以后不应该再测肌酸激酶同工酶 (CK-MB) 了。然而，这与目前的临床习惯不同，CK-MB 还是使用较广泛，JAMA 说不测，就真的不测吗？
带着这个疑问，笔者仔细研读了文章里提到的 6 点理由，带大家逐个击破：
原文理由一： 肌钙蛋白相对 CK-MB，对诊断心肌损伤具有更高的特异性和敏感性。CK-MB 受骨骼肌损伤的影响。
肌钙蛋白对心肌损伤具有更高的敏感性，这毋庸置疑，大概 25% ACS 的患者表现为小面积局灶的心肌坏死，CK-MB 不高，肌钙蛋白升高 [2]。
然而，心肌损伤不等同于心肌梗死，心衰、休克、严重感染等均可引起心肌损伤。因此，肌钙蛋白对心肌损伤特异性更好，但这不代表对心肌梗死诊断的特异性更好。
实际上，肌钙蛋白非特异升高的情况实在太多，以至于 2012 年 ACCF 还专门出了一份专家共识 [3] 对其非特异性升高的情况进行解析。除心梗外，可引起肌钙蛋白升高的疾病，包括：慢性肾功能不全、严重感染、心力衰竭、肺栓塞、化疗相关的心脏毒性、高血压急症、休克、主动脉狭窄、主动脉夹层、卒中等等。
其中，在终末期肾病（ESRD）中，非心梗患者，肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I 升高的比例为 42% 和 15%，但 CK-MB 升高比例仅为 4%[4]。有高达 62%（43%～85%）的重症感染患者，无 ACS，但有肌钙蛋白 I、T 的升高。在心衰患者中 [5]，有 6.2% 的患者有肌钙蛋白 I 高于 1.0 ug/l（已排除了肾功能异常的病人）。而如以肌钙蛋白 I 大于 0.4 ug/l、肌钙蛋白 T 大于 0.01 ug/l 为标准，则高达 75% 的心衰患者有肌钙蛋白的异常。
这些证据均提示，在某些情况下（肾衰、感染、心衰等），肌钙蛋白诊断心梗的特异性并不好。
在骨骼肌损伤时，CK-MB 亦可升高，是对 CK-MB 诊断心梗特异性的主要忧虑。然而在临床上，通常同时检测 CK 值，可对 CK-MB 的来源进行较好鉴别诊断，如果 CK-MB/CK 为 1%～2% 左右，考虑为肌肉损伤，如 CK-MB/CK 为 5%～10%，考虑心肌损伤。
原文理由二： 肾功能不全患者肌钙蛋白与 CK-MB 均可非特异增高，CK-MB 在肾功能不全患者中亦无优势（no incremental value）。
但是，仔细阅读了引文 24、25，发现并不能支持作者的推论。
24 号文献 [6] 提到，在 CKD3-5 期的患者，cTnI 升高（>99%th）的比例为 32%。
25 号文献 [7] 提到，在肾衰患者中，CK-MB 升高的比例为 8%，而且升高幅度不大，不影响 CK-MB 在肾衰患者中的应用。
因此，作者所引用的 24、25 号文献不可能得出「CK-MB 在肾功能不全患者中亦无优势（no incremental value）」。显然，CK-MB 非特异升高更少（8% vs 32%），CK-MB 在肾衰患者中较肌钙蛋白有更好的特异性。
原文理由三： 心梗后开始升高的时间 CK-MB 和肌钙蛋白无差异，高敏肌钙蛋白出现升高更早。
心梗发病后，血清标记物升高得更早，就能更早地对心梗作出诊断。肌钙蛋白在 2-4 小时开始升高，CK-MB 在急性心肌梗死 3-8 小时开始升高，而高敏肌钙蛋白则比普通肌钙蛋白及 CK-MB 更快检测到，在发病后 1-3 h 开始升高，能更早地诊断心梗。
原文理由四： 同时使用 CK-MB 和肌钙蛋白，当两者结果不一致时，会引起医生的困惑，并对患者的诊疗产生不利影响。
CK-MB 和肌钙蛋白两者结果不一致时，的确会引起一定的困惑，但是否会对患者的诊疗产生不利影响是值得商榷的。对于心血管专科的医生，对于两者不一致的认识应该很清楚，笔者既往的文章中也探讨了这方面的内容（如何判读：肌钙蛋白和 CK-MB 不一致）。主要有以下两点：
1. 肌钙蛋白升高，CK-MB 不高：
（1）心梗的时期在 CK-MB 时间窗以外（CK-MB 于 2-3 天恢复正常，而肌钙蛋白可持续 1－2 周）。为心梗时期的判断提供线索。
（2）小面积局灶的心肌梗死（CK-MB 敏感性不足，肌钙蛋白敏感性更高）。
（3）肌钙蛋白非特异增高（如肾衰、感染等）。
2. CK-MB 升高，肌钙蛋白不高，不提示心梗，可见于骨骼肌损害，恶性肿瘤等情况。
显然，搞明白为何肌钙蛋白和 CK-MB 不一致后，带来的不是困惑，而应该是更多的诊断线索。
原文理由五：CK-MB 在诊断再次心梗（reinfarction）相对于肌钙蛋白无优势。
CK-MB 在心梗后 3 天恢复正常，显然如果心梗后 3 天后发现 CK-MB 仍有升高，则提示再次心梗。而肌钙蛋白持续时间长达 1－2 周，虽然再次心梗后，肌钙蛋白会再次升高，但是不一定捕捉到第一次心梗后肌钙蛋白的峰值来进行对比，有时难以判断是再次心梗还是肌钙蛋白的自然下降。出于以上符合逻辑及临床实际的考虑，长期以来才会使用 CK-MB 协助判断再次心梗。
原文理由六：同时检测 CK-MB 和肌钙蛋白，不符合卫生经济学。
在美国，检测 CK-MB 的价格为 15.73 美元，诚然如果 CK-MB 作为 ACS 的常规检测，浪费了不少卫生资源。而国内 CK-MB 的检测价格为 11 人民币，是否符合卫生经济学的标准需要重新考虑。
急性冠脉综合征时 CK-MB 用不用，怎么用？
诚然，总体来说，肌钙蛋白优于 CKMB，主要在于其更好的敏感性，并在发病后迅速增高。国内《2015 年急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》同样也是认为，cTn 是诊断心肌坏死首选心肌损伤标志物。而肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，特别适用于溶栓后梗死相关动脉开通的判断（CK-MB 峰值前移到 14 h 以内)，以及诊断再发心肌梗死。
其实，在 ACS 中取消 CK-MB 检测的呼声由来已久，从 07 年的心肌梗死全球定义到 14 年的 AHA/ACC 心梗指南 [8]，均提出检测 CK-MB 没有额外帮助。但是在实际临床工作中，CK-MB 仍然广泛使用。虽然美国的指南叫得那么响，仍有高达 77% 的美国医生在检测 CK-MB[9]。
从 2007 年至今已 10 年过去，为什么 CK-MB 还大量使用呢？似乎这并不是文中提到的美国医生的认识不够, 教育不够，而可能是临床医生的确觉得 CK-MB 对诊断有帮助。至于为什么临床研究得出 CK-MB「无用」的结论，笔者认为这和临床试验的设计是相关的。临床试验的设计必需排除各种混杂因素，以回答一个科学问题。但是，在实际临床工作中，恰恰有非常多不可避免的混杂因素。
那么用不用 CK-MB 怎么判断呢？
笔者认为，当对 ACS 进行排除性诊断时，不需要检测 CK-MB，只需要检测肌钙蛋白，因为肌钙蛋白敏感性很高，如果阴性（1 h/3 h），基本排除心梗。而对于怀疑 ACS 的患者，尤其是合并引起肌钙蛋白非特异升高的情况（肾衰、心衰、感染时），同时检测 CK-MB 对诊断 ACS 很有帮助。
作者为：中山大学孙逸仙纪念医院麦憬霆主治医师。
参考文献
1.Eliminating Creatine Kinase–Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome A Value-Based Quality Improvement. JAMA Internal Medicine Published online August 14, 2017
2.Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 1996;335(18):1342-1349.
3. ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevations. JACC Vol. 60, No. 23, 2012
4. Do cardiac troponins provide prognostic insight in hemodialysis patients? Canadian Journal of Cardiology, 2003, 19(8):907-11.
5.Cardiac troponin and outcome in acute heart failure. N Engl J Med 2008;358:2117–26.
6.Cardiac troponin I in patients with chronic kidney disease stage 3 to 5 in conditions other than acute coronary syndrome. Clin Lab. 2014;60(2):281-290.
7.Unmasking artifactual increases in creatine kinase isoenzymes in patients with renal failure. J Lab Clin Med. 1984;104(2):193-202.
8.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64 (24):e139-e228
9.Survey examines EDs' use of cardiac markers. ACEP News. September 2009. https://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Survey-Examines-EDs–Use-of-Cardiac-Markers/.Accessed December 1, 2016.
