来自美国梅奥诊所的 Carolina Morales 医生近期分享了一篇关于起搏器设置问题导致逆行室房传导的病例，全文于近期在线发表在 JAMA 杂志。
病情简介：
患者，男性，80 岁，因摔倒在浴室而被送入急诊科。否认相关的意识丧失、胸痛、呼吸苦难或心悸。过去数周时间里，患者自述有明显的全身虚弱乏力。既往病史显示，三年前因间断性出现症状性二级房室传导阻滞而植入双腔起搏器。另外，患者还患有高血压和控制良好的 1 型糖尿病，近期药物治疗方案无改变。入院体格检查显示，收缩压为 110 mm Hg，肺部体检无明显病变。心血管方面的检查显示，无奔马律、杂音或摩擦音。入院 ECG 结果如图 1 所示。起搏器已设置为双腔频率适应性起搏模式（DDDR 模式），房室延迟 300 ms，跟踪频率为 60～110 次/分钟。心室后心房不应期设置为 200 ms。
图 1 入院时 ECG 检查结果（点此查看原图）
如果你是这位老人家的主治医生，你的下一步诊疗计划是什么呢？
A. 增加心房起博率至 70 次/分钟
B. 将设置的房室延迟缩短至 150 ms
C. 将设置的心室后心房不应期增加至 250 ms
D. 建议患者行起搏器导线调整
最后诊断为：
顺向型完全性房室传导阻滞基础上的室房逆行传导
下一步应采用：
B. 将设置的房室延迟缩短至 150 ms
病例讨论：
图 1 的 ECG 中，V1 导联和下壁导联明显可见 QRS 波末段有一个逆向 P 波。起搏器调试过程中，起博患者心房和心室，确定了逆行性室房传导。进一步减小程序性的房室延迟，出现间断性逆向 P 波，一直减小到房室延迟为 150 ms（见图 2）。起搏器重新设置之后，患者的临床症状完全消失。
图 2 将设置的房室延迟缩短至 150 ms 后，复行 ECG 检查结果中，截取的 II 导联。下面箭头所指示的是图 1 中 II 导联有逆行 P 波的位置，作为比较（点此查看原图）
植入起搏器时，为了减少右心室起博，刺激自身的电传导，起搏器被设置为延长房室延迟模式。MOST 试验的因果分析结果显示，起博时间超过 40% 的话，因心衰和房颤的入院风险增加。在入院前的起博系统评估中，患者的起搏器心室起博时间被设置为为 20%。久而久之，患者的房室传导问题不断恶化，导致心室起博时间所占比例高达 90% 或者更多。另外，延长房室延迟时间也给了房室结脱离不应期提供了更多的时间，最终导致了室房传导。
心脏传导系统自身带有顺行房室传导和逆行室房传导的能力，即使损伤了其中一个方向的传导，也不会影响到另外一条的传导。逆行室房传导与心房心室收缩不协调引起的「起搏器综合征」相关，前者可导致心室提前收缩而房室瓣膜关闭，心房收缩泵血受阻。这种不协调的结果最终也导致心房扩张和血压升高，激活抑制性的心房和心肺反射。儿茶酚胺和心房钠尿肽水平升高，随后出现血管减压效应导致静息心输出量减少 20%～30%，且在完全逆行性 1:1 室房传导的情况下可伴随严重的血流动力学异常。根据不同的致病因素，如心动过速（窦房结功能失调）和起搏模式（心室起博），起搏器综合征的发生率波动比较大（7%～30%）。起搏器综合征的症状和体征包括嗜睡、无力、心悸、胸痛、呼吸困难、外周水肿、运动不耐受、晕厥和颈静脉检查中发现静脉脉搏增加。然而，这种情况少有报告，毕竟症状特异性不高。
起搏器综合征的治疗包括房室再同步化。对于安装了单腔起搏器的患者，有必要升级为双腔。病例中的这位患者，因为术者在开始的时候希望刺激自身的房室传导而设置了长房室间期，但是，当顺行房室传导慢慢消失后，这个设置便导致了逆行室房传导，且在重设为短房室间期之后，顺行室房传导完全恢复。该病例重点强调了当临床上出现病情变化的时候仔细评估起搏器系统设置的重要性。
